冠心病存活心肌的评价技术和临床意义-李卫华

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1、冠心病存活心肌的评价技术和临床意义福建医科大学附属厦门第一医院厦门市心血管病研究所李卫华传统的观念认为：心肌的缺血造成坏死符合“全或无”定律。如果缺血时间短，心肌无坏死，其收缩功能正常；如果缺血时间长则产生急性心肌梗死（AMI），其收缩功能丧失，表现为室壁节段运动异常（regionalwallmotionabnor-malities,RWMA）,心肌就无存活（坏死或斑痕）。近年来的研究已证明，心肌梗死（MI）后的RWMA区域除了坏死心肌外，还可能有下列存活心肌（viablemyocardium）存在：①顿

2、抑心肌（stunnedmyocardium）；②冬眠心肌（hibernatingmyocardium）；③伤残心肌（maimedmyocardium）。一．存活心肌的概念二．存活心肌识别的临床意义三.存活心肌的识别方法一.存活心肌的概念1.顿抑心肌：即心肌短暂缺血再灌注后，由于缺血的程度轻、时间短，虽未坏死，但由此引起的功能异常或丧失却需要数小时、数天甚至数周才能恢复，这种无收缩功能但存活的心肌称为顿抑心肌。顿抑心肌发生的机理尚不清楚，可能与缺氧和再灌注双重损伤有关，有氧自由基假说与钙离子假说。然而，报道顿

3、抑心肌对肾上腺素能受体激动剂产生收缩增强反应，为临床识别顿抑心肌奠定了基础。2.冬眠心肌：是指由于长期持续冠脉供血减少产生的可塑性功能障碍心肌，冠脉血流一旦恢复如冠脉血运重建，该心肌的功能即可部分或完全恢复。Rahimtoola认为，冬眠心肌随缺血时间、程度和区分化的数量可分为急性、亚急性和慢性冬眠心肌，在CRV术后其收缩功能分别会立即恢复、渐渐恢复（在数天至数周）和缓慢恢复（需数月甚至更长）。3.伤残心肌：即在AMI再灌注后MI区域仍存活但严重损伤的心肌，其功能的恢复延迟且不完全。伤残心肌的组织细胞学、生

4、化学和病理生理学的基础尚未清楚，与冬眠心肌和顿抑心肌的根本区别是已有部分心肌坏死。三种存活心肌的基本特点鉴别顿抑心肌冬眠心肌伤残心肌收缩功能低下低下低下冠脉血流正常减低减低心肌代谢（18FDG摄取）正常或增加增加增加功能恢复完全完全部分功能恢复所需时间1-2周立即-数周数周-数月二．存活心肌识别的临床意义随着溶栓、PTCA和CABG等CRV术的临床应用日益广泛，对存活心肌的识别和评价有着重要的临床意义。一方面，CAD患者存活心肌特别是冬眠心肌存在与否对于选择CRV术治疗和预测术后功能乃至预后的改善有重要的价

5、值，这在CAD心功能严重低下或心功能不全患者尤为重要。另一方面，存活心肌特别是顿抑心肌存在与否对于临床上指导大面积AMI并发低血压、心源性休克和泵衰竭，以及心脏术后仍处于泵衰竭和心源性休克状态等严重患者的抢救和预后的预测也有重要实际意义。MI延迟再灌注：STEMI患者，＞12小时，无UAP，PCI能否获益，有争论。OAT研究（2006）：不降低临床事件，反而有增加再梗死发生的趋势。VIAMI研究:291例AMI患者，2-3天内通过DSE评估存活心肌，216例有存活心肌者随即分入PCI组和药物治疗组。随访6个

6、月，PCI组一级终点（死亡、MI、UAP）显著低于对照组（6.6%比32.7%，OR=0.18，P＜0.0001)。FactorsAffectingLVFunctionafterCoronaryRevascularizationThepresenceandextentofpreoperativehibernationorstunningThepresenceofsuitablecoroanryanatomyCompletenessofcoronaryrevascularizationLackofperiop

7、erativenecrosisPatencyofthegraftsUseofareliablemethodstodetectimprovementLVsizeAssociated(unrelated)primarycardiomyopathyTillishJ.NEnglJMED1986PatientswithoutsubstantialviabilityPatientswithsubstantialviabilityLeftVentricularFunctionChangesafterSurgicalRev

8、ascularizationCardiacEventRateaccordingtotheTreatmentinPatientswithandwithoutViableMyocardiumEitzmanD.JAmColl1992ViablityPositiveViablityNegativeIMPACTOF18F-FDGPETONMEDICALDECISION-MAKINGFORCORONARYBYPASSSUGE