新生儿儿童家庭访视记录表

《新生儿儿童家庭访视记录表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□0未知的性别1男2女性别□出生日期□□□□□□□□9未说明的性别身份证号家庭住址父亲姓名职业身份证号码母亲姓名职业身份证号码出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位助产机构名称□/□7其他新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□(Apgar评分：1分钟5分钟不详）新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3

2、人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其

3、他□转诊建议1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)—————体心肺1未见异常2异常格腹部1未见异常2异常检脐部1未见异常2异常四肢1未见异

4、常2异常查佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟—————8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿肛门/外生殖器—————1未见异常2异常血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素DIU/日—————发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原因：原因：原因：原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1喂养指导1喂养指导1喂养指导1喂养指导指导2母乳喂养2母乳喂养2母乳喂养2

5、预防意外伤害3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)___上中下___上中下___上中下___上中下身长(cm)___上中下___上中下___上中下___上中下面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合——————————２未闭cm×cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常体出牙数（颗）格心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常检四肢1未见异常2异常查步态1未见异常2异常—

6、————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病其他1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原因：原因：原因：原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1喂养指导1喂养指导1膳食指导1膳食指导指导2意外伤害2意外伤害2意外伤害2意外伤害3预防疾病3预防疾病3预防疾病3预防疾病下次随访日期随访医生签名3岁儿童健康检查记录表姓

7、名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重g（上中下）身长cm（上中下）体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□面色□步态□1红润2异常1正常2异常眼□耳□体格检查1未见异常2异常1未见异常2异常心肺□肝脾□1未见异常2异常1未见异常2异常行为□社交□发育评估1通过2未过1通过2未过1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病幼儿期7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他患病情况□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无2有□其他1无2有□转诊原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□随访医生签名3～6

8、岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重体