新生儿家庭访视记录表

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1、新生儿家庭访视记录表(0-7天内)姓名:李四编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女19未说明的性别       出生日期20100328身份证号520323201003280021家庭住址凤凰村二组父亲姓名:张三职业:务务联系电话135115022142出生日期1988-1-2母亲姓名:王五职业:务农联系电话0852-6120021出生日期1988-2-1出生孕周38周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称县医院出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他1/□新生儿窒息 1无2有(轻中重)1是否有畸型 1无2有1新生儿听力筛查

2、1通过2未通过3未筛查□3新生儿出生体重 3.5kg出生身长 48cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温37℃呼吸频率26次/分钟 脉率130/分钟 面色1红润2黄染3其他1/□前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他1眼 1未见异常2异常1四肢活动度1未见异常2异常1耳 1未见异常2异常1颈部包块1无2有1鼻1未见异常2异常1皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他1/□口腔1未见异常2异常1肛门1未见异常2异常1心肺1未见异常2异常1外生殖器1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脊柱1未见异常2异常1脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1转诊1无2有原因:机构

3、及科室:1指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导1/□/□/□本次访视日期2010年3月30日下次随访地点:家中下次随访日期2010年4月25日随访医生签名:李文丽填表说明1.姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。2.出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。3.身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。4.父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5.出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。6.新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,若做过,询

4、问是否通过;若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼:当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时,判断为未见异常,否则为异常。鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。口腔:当无唇腭裂、高腭弓,无口炎或鹅口疮时,判断为未见异常,否则为异常。心肺:当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常时,判断为未见异

5、常,否则为异常。四肢活动度:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。皮肤:当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。肛门:当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。新生儿家庭访视记录表(28天)姓名:李四编号

6、□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女19未说明的性别       出生日期20100328身份证号520323201003280021家庭住址凤凰村二组父亲姓名:张三职业:务务联系电话135115022142出生日期1988-1-2母亲姓名:王五职业:务农联系电话0852-6120021出生日期1988-2-1出生孕周38周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称县医院出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他1/□新生儿窒息 1无2有(轻中重)1是否有畸型 1无2有1新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查□3新生儿出生体重 3.5

7、kg出生身长 48cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温37℃呼吸频率26次/分钟 脉率130/分钟 面色1红润2黄染3其他1/□前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他1眼 1未见异常2异常1四肢活动度1未见异常2异常1耳 1未见异常2异常1颈部包块1无2有1鼻1未见异常2异常1皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他1/□口腔1未见异常2异常1肛门1未见异常2异常1心肺1未见异常2异常1外生殖器1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脊柱1未见异常2异常1脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1转诊1无2有原因:机构及科室:1指导1喂养指导2母乳

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