新生儿家庭访视记录表

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1、新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名：李四编号□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女19未说明的性别　　　　　　　出生日期20100328身份证号520323201003280021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系电话135115022142出生日期1988-1-2母亲姓名：王五职业：务农联系电话0852-6120021出生日期1988-2-1出生孕周38周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称县医院出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他1/□新生儿窒息　1无2有（轻中重）1是否有畸型　1无2有1新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查□3

2、新生儿出生体重　3.5kg出生身长　48cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温37℃呼吸频率26次/分钟　脉率130/分钟　面色1红润2黄染3其他1/□前囟　1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他1眼　1未见异常2异常1四肢活动度1未见异常2异常1耳　1未见异常2异常1颈部包块1无2有1鼻1未见异常2异常1皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他1/□口腔1未见异常2异常1肛门1未见异常2异常1心肺1未见异常2异常1外生殖器1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脊柱1未见异常2异常1脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1转诊1无2有原因：机构及科室：1指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预

3、防指导1/□/□/□本次访视日期2010年3月30日下次随访地点：家中下次随访日期2010年4月25日随访医生签名：李文丽填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并

4、及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。皮肤：当无色素异常，无黄疸

5、、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。新生儿家庭访视记录表（28天）姓名：李四编号□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女19未说明的性别　　　　　　　出生日期20100328身份证号52032320100328

6、0021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系电话135115022142出生日期1988-1-2母亲姓名：王五职业：务农联系电话0852-6120021出生日期1988-2-1出生孕周38周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称县医院出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他1/□新生儿窒息　1无2有（轻中重）1是否有畸型　1无2有1新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查□3新生儿出生体重　3.5kg出生身长　48cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温37℃呼吸频率26次/分钟　脉率130/分钟　面色1红润2黄染3其他1/□前囟　1.5cm×2.0c

7、m1正常2膨隆3凹陷4其他1眼　1未见异常2异常1四肢活动度1未见异常2异常1耳　1未见异常2异常1颈部包块1无2有1鼻1未见异常2异常1皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他1/□口腔1未见异常2异常1肛门1未见异常2异常1心肺1未见异常2异常1外生殖器1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脊柱1未见异常2异常1脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1转诊1无2有原因：机构及科室：1指导1喂养指导2母乳