《诊断学》PPT课件

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1、《诊断学基础》神经系统相关部分上海中医药大学普陀临床医学院内科教研室副主任神经内科主任主任医师白宇“问题导向诊断”由H.HaroldFriedman教授所著，现已发行7版，曾在美国、加拿大及台湾等部分大学使用，很受学生欢迎。它从症状入手，以“问题”为出发点，由“问题”的定义、原因、临床特征、体格检查等构架成一个完整的诊断思维模式，将诊断学与内科学的相关内容进行合理的整合，更有利于对学生诊断性思维的培养。临床案例12010年8月15日14：00，我院急诊收治一名男性患者，年龄45岁，从事户外体力劳动。病人三天前出现乏力、四肢酸痛，未予重视。当日上午搬运货物后

2、自觉头晕、恶心，中午进食后出现呕吐、发热，伴四肢阵发性抽动。抽搐抽搐：惊厥：癫痫：GTCS低钙等不自主发作性成群骨骼肌收缩强直阵挛神经元异常放电引起短暂中枢神经系统功能失常抽搐的病因颅脑疾病1.感染性：脑炎、脑膜炎等2.非感染性：外伤、肿瘤、脑血管病、癫痫、先天异常及变性疾病全身性疾病1.感染性：中毒性肺炎、菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、高热惊厥2.非感染性：缺氧、中毒、代谢性疾病、心血管疾病、物理损伤、癔症、妊娠高血压综合征等抽搐的发生机制异常放电：其他机制：1.神经肌肉兴奋性异常增高（低钙惊厥）2.痉挛毒素（破伤风杆菌）概述体格检查—医生的客观检查及对

3、其的评价核心要求—系统规范熟练耐心细致避免遗漏检查前需准备的必要工具叩诊锤大头针音叉棉絮手电筒眼底镜压舌板带尺注意事项顺序：头—颈—上肢运动、反射—下肢运动、反射—各种感觉功能—步态及小脑功能既要全面，又要掌握重点病情较重或昏迷者，在必要检查后应立即抢救，病情稳定后再做补充检查脑神经检查单纯感觉神经：嗅、视、位听单纯运动神经：动眼、滑车、展副、舌下混合神经：三叉、面、舌咽、迷走脑神经检查脑神经检查应注意：脑神经损伤脑干内?脑干外?脑部疾病引起?全身性疾病引起?单一神经损伤?多发神经损伤?完全性损伤?不完全性损伤?脑干内脑神经核损伤—病变水平标志定位意义重要

4、（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ）（一）嗅神经(olfactorynerve)检查要点两侧鼻孔分别试验病人闭目不可用强刺激物质鼻腔炎症或阻塞不宜作此检查临床意义单侧嗅觉减弱或丧失双侧嗅觉减弱或丧失嗅觉过敏嗅幻觉（二）视神经(opticnerve)一、视力近视力远视力视力减退—减退数指手动光感失明视力减退的常见原因：眼部本身疾病：屈光不正角膜混浊白内障神经病变：视神经炎视神经萎缩视神经乳头水肿（二）视神经(opticnerve)二、视野1.手试法单眼视野测定2.视野计60°60°70°90°（二）视神经12345613245677视路病变与视野缺损1234567（二）视

5、神经三、眼底观察内容视乳头形态、大小、色泽、隆起、边缘等血管粗细、弯曲度、动静脉比例、交叉情况等视网膜水肿、出血、渗出、色素沉着等常见异常：视乳头水肿视神经萎缩（三）动眼、滑车和外展神经(oculomotortrochlearabducentnerve)动眼神经传出径路动眼神经核——大脑脚脚间窝——海绵窦——眶上裂——眶内——提上睑肌、上直肌—下斜肌、内直肌、下直肌睫状神经节—睫状体短神经瞳孔括约肌、睫状肌（三）动眼、滑车和外展神经1.眼睑2.瞳孔(1)外形①大小②形状(2)瞳孔反射方法①②光视网膜视神经及视束四叠体上丘顶盖前区细胞同侧和对侧的动眼神经副交

6、感核(Edinger-Westphal核)节前纤维睫状神经节睫状短神经(节前纤维)瞳孔括约肌（三）动眼、滑车和外展神经调节反射方法——两眼球会聚、瞳孔缩小阿—罗(Argyll-Robertson)瞳孔：光反射丧失，调节反射存在3.眼球运动眼肌麻痹(ophthalmopligia)复视(diplopia)眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、完全性眼肌麻痹（三）动眼、滑车和外展神经眼球运动神经损害的类型（1）周围性眼肌麻痹①动眼神经麻痹②滑车神经麻痹③外展神经麻痹④动眼、滑车、外展神经合并麻痹（2）核性眼肌麻痹（3）核间性眼肌麻痹（4）核上性眼肌麻痹Landonzy定律（

7、四）三叉神经(trigeminalnerve)1.运动功能①颞咬肌有无萎缩②颞咬肌力量③下颌有无偏斜2.感觉功能3.角膜反射(Ⅴ、Ⅶ)4.下颌反射周围性支配核性支配（五）面神经(facialnerve)1.运动功能额纹鼻唇沟眼裂口角睁闭眼皱眉示齿鼓腮吹哨2.味觉舌前2/3面神经核上部面神经核下部（五）面神经面神经运动通路中央前回(下1/3)内囊脑干面神经核内耳门面神经管茎乳突孔腮腺分五支表情肌味觉神经通路舌前2/3味蕾舌神经鼓索神经膝状神经节中间神经(第Ⅰ级神经元)脑干交叉孤束核(上部)味觉丘系丘脑腹后内侧核内囊(第Ⅱ级神经元)皮质味觉中枢(海马、中央后回

8、下部）（六）听神经1.耳蜗神经(cochlearnerve)正常传