小儿高钠性高渗血症的治疗

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1、小儿高钠性高渗血症的治疗—、概述：血浆渗透压一旦超过290mmol/kgH2O即可诊断高渗血症，没有条件可估计，渗透压计算值=1.86[Na+](mmol/L)十血糖(mmol/L)十BUN(mmol/L)(mmol/L),而实际值=计算值/0.93+OG(渗透间隙)。若血钠＞15()mmol/L,则可诊断高钠性高渗血症。高渗血症患者早期即出现口渴、高热以及粘膜干燥等表现。此外，还可有中枢神经系统症状及体征如头痛、嗜睡、无力、烦躁、易激惹、肢体震颤、腱反射亢进、肌张力增高等,若进一步发展则可发生抽播、昏迷、呼吸肌麻痹和死亡。表格1高渗血症血渗水平与临床表现的关系血浆渗透压水平(mmol

2、/kgHzO)临床症状与体征294-298口渴299-313粘膜干燥314-329虎脱、皮肤苍白>330定向障碍>35()呆滞、狂躁、昏迷高渗血症的治疗原则首先是根据不同临床类型有区别地补充低渗液体。其次，纠正高渗血症不可操之过急，尤其在治疗早期不宜过快。完全纠正的时间应在24h以上，纠正严重高钠血症应持续2d或更长时间。这是因为高渗状态时细胞对较长时间的细胞外液高渗可发生代谢适应，如大分子的分解和结合的钾、镁离子解离等，即细胞通过溶质积聚，使细胞内外液渗透梯度降低，减少细胞内液外渗。这种对高渗状态的代谢适应结果对使细胞不至于过分皱缩。而这些新生的溶质产生后不会立即消除，若将细胞外液高

3、渗状态迅速纠正到“等渗”,此时细胞内渗透压高于细胞外，导致水内渗甚而引起脑水肿(等渗性水中毒)。这就是高渗血症患儿在治疗过程屮发生惊厥甚至死亡的主要原因。二、高钠性高渗血症的治疗1•高钠性高渗血症的治疗原则(1)不能用低张液过快纠正高钠。使用Na+浓度在50-90nnnol/L液体时，补液速度应根据患儿体重和病情进行调节，但最快应控制在6-7ml/(kg.h)以下。使用Na+浓度在30-50mmol/L液体时，补入速度最快不超过5ml/(kg.h)。(2)血饷下降速度以0.5mmol/L.h,即每天下降10mmol/L左右为宜。(3)补液中适当补钾既可不使体液渗透压下降过快，又不会增加

4、钠负荷。2•不同类型高钠性高渗血症的治疗(1)单纯失水型:临床上如有失水、血钠升高及高渗血症又无休克多属此型。轻者采用饮水治疗，较重者静脉输入5%葡萄糖在1/4张液中。若伴有高血糖、液体中葡萄糖浓度以2.5%为宜。缺水量可按下列公式估计：缺水量(L)=0.6x体重(Rg)x1-40(mmol/L)血钠实测值(mmo//ZJ丿(2)低渗液丢失(高渗脱水)型:此型多伴循环衰竭，故开始治疗时应使用等张盐水，该溶液对高钠血症患者而言是低渗液。伴严重循环衰竭时还可给于血浆、白蛋白及血管扩张剂。补液速度为恢复循环功能早期宜快，一旦组织灌注充足，循环状态改善后再给予低张盐水(1/2张盐水和5%葡萄

5、糖液各半)并放慢补液速度。具体输液方案可根据病情不同分别釆用A、B、C法，补液尽可能在中心静脉压(CVP)监测下进行。有循坏障碍者采用A法，即首先给予0.9%盐水10-20ml/kg输入，输入后若循坏改善则采用B法补液，若循环障碍仍存则测定CVP,CVP<0.6kPa(4.5inniHg)可重复输液，CVP>1.lkPa(8.4mmHg)可选用血管扩张剂。患儿无循环障碍但近段时间无尿则釆用B法，即5%葡萄糖液和0.9%盐水各半，按每小时5-10ml/kg补入,连续4h。若补液后尿量>0.5ml/(kg・h)则继续接C法补液。若尿量<0.5mll(kg•h)则测定CVP,CVP>1.lk

6、Pa(8.4nunHg)可适用血管扩张剂。患儿无循坏障碍且有尿采用C法，即给了含Na+30-40mmol/L的5%葡萄糖掖加入适量氯化钾，在48h内逐渐补充累积损失量和生理需要量。有酸屮毒者应以适量乳酸钠或碳酸氢钠代替盐水。(3)盐中毒型:细胞外液容量过度扩张可致肺水肿，可给予利尿剂如速尿促进体内钠的排出。但这些利尿剂的排水作用强于排钠，故应及时补充水分，以免加剧高渗血症。该型补液量可参照下列公式估计：缺水量(L)=0.6x体重(kg)x'血钠实测值II40(mmol/L)、-1/补液速度应根据尿量多少而定。有肾功能衰竭时应借助透析校正高钠状态。高钠性高渗血症处置流程*单纯失水:缺水量

7、(L)=0.6x体重(kg)x1-厶）血钠实测值（nim（y/L）