关于进一步加强医疗保险定点医疗机构

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1、关于进一步加强医疗保险定点医疗机构医疗服务监管的通知淄人社字〔2014〕297号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，全市医疗保险定点医疗机构：为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，现就有关问题通知如下：一、进一步完善定点医疗机构服务协议基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长

2、率及占医疗费用比例等指标，以重点检查冒名住院，虚假住院，搭车治疗，虚传、虚增费用，重复、串换项目收费，出院超标带药，违规超收费用等为主要内容。在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管。　　二、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。继续深化定点医疗机构医务人员诚信档案管理制度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的日常工作。采取将医务人员考评结果与定点

3、医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。　　　三、建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准在做好基本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步加强医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，依托进销存系统和视音频监控系统进行实时传输，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。各经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，根据协议管理要

4、求和多发案件特点，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。严格检查康复医疗过程，认真执行康复医疗临床入径，严格执行康复治疗报销范围。　　四、加强数据分析研判，强化重点信息监控各经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸大等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对在各定点医疗机构频繁就医、超量购药和大额支出或恶意使用社会保障卡等情况进行分析

5、，有针对性地进行监控。五、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议　　（一）及时纠正不合理行为。严把入住院标准，认真执行住院病种目录，对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，经办机构要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证；确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构，提出改进管理的意见。　　（二）依规处置违约问题。对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正

6、；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。对暂停结算限期整改、暂停实时结算及拒付费用的定点医疗机构，经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，可恢复其医疗保险实时结算资格。经办机构在改变与定点医疗机构的结算方式和终止协议时，要采取必要措施保护参保人员的合法权益。（三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的社会保险行政部门要按照社会保险基金监管和基本医

7、疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案。　　六、加强配合，协同做好工作　　（一）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。人力资源社会保障部门要结合实际制定具体办法，加强组织协调，明确相关部门责任。　　（二）加

8、强协调配合。各级人力资源