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1、中国矫形外科杂志 2001年3月第8卷第3期 OrthopJChin,Vol.8,No.3March2001·307··临床病例(理)讨论·病历摘要(八)〔续〕333杨述华 杜靖远 李 进 许伟华 杨 操 冯敢生杨秀萍 (上期连载文章刊登本刊2001年第8卷第1期99页)讨 论瘤或因此限制手术治疗。李进主治医师(骨科)近年来采取术前行选择性动脉栓塞可有效减少术中出血骶骨肿瘤是一组发生于骶骨部位的骨肿瘤。因其发生部量,降低手术危险性,从而为根治手术创造条件。据有关文献位特殊,发病时间缓慢,早期症状不典型,待有典型体征和神报道,未经术前栓塞或栓塞不成功的病例平均手
2、术中出血量经压迫症状时往往已属晚期,病灶范围广泛,治疗非常困难。多在3500ml以上,多者可达20000ml以内。Broaddus等报道骶骨肿瘤分为原发性和继发性,后者一般指转移性肿瘤。1例巨大的S1～4骨巨细胞瘤,包括骶骨和腹膜后,第1次手术骶骨肿瘤发病率不高。据文献报道,发生于骶骨的良性行肿瘤内切除,术中广泛出血,失血量为5200ml。第2次栓塞骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的1.10%;发生于骶骨的恶性骨肿后肿瘤根治切除,失血量为500ml,明显减少。瘤占全身恶性骨肿瘤的3.92%;发生于骶骨的骨肿瘤占全身近20年来随术前选择性靶动脉栓塞的发展,使骨肿瘤的骨肿瘤的
3、2.18%。其中脊索瘤占51%,其次是骨巨细胞瘤占治疗有了很大进展。1953年seldinger发明经皮穿刺插管选择15.5%,转移癌约占7%。再其次是骨肉瘤、尤文氏肉瘤、神经性血管造影技术之后(即seldinger插管技术),选择性动脉造影纤维瘤等。从好发年龄上分析,青少年以骨肉瘤、尤文氏肉瘤得到了迅速发展。20世纪60年代末70年代初,Djindjian开始多见于20～40岁。临床表现:原发性骶骨肿瘤发病缓慢,病程行颈外动脉的超选择性造影和选择性脊髓血管造影研究。在常常数月至数年。早期多为慢性腰痛,容易忽视,逐渐发展为此基础上,开拓了经导管栓塞治疗。20世纪
4、70年代末数字减下腰一侧或双侧下肢剧痛难忍,严重影响生活和睡眠;巨大包影血管造影(digitalsubtractionangiographyDSA)动物实验成功。1980年问世,在影像技术上又是一大进步。块侵及马尾神经以及压迫直肠和膀胱时出现大小便功能障开展骶骨肿瘤术前选择性靶动脉栓塞,必须了解髂内动碍。肿瘤初始于骶骨和骶管内,可向前后两个方向发展。向脉栓塞后不同时间侧支循环的重建,为此目的,我们用明胶海前方膨隆者,则在臀部一侧或两侧或中间摸到明显包块,压缩绵颗粒对10只犬的双侧髂内动脉施行了栓塞,分别于不同时可以明显,严重时表面可溃破呈结节状。向前方生长的肿瘤
5、间进行血管造影摄DSA(图2a)片对比观察髂内动脉侧支循环进入骨盆中,可推挤直肠移位并发生粘连,肛门指诊常可触及重建情况。并有压痛。关于髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究,目生化方面:骨肉瘤可有ALP升高,转移瘤可有相应改变,前在国内尚未见报道。实验中我们发现,髂内动脉栓塞后不脊索瘤和骨巨细胞瘤一般无特殊发现。影像学特点:骨盆正同时间造影摄DSA片,显示侧支血供完全阻断(图2b)。但侧位片和骶尾骨侧位片,以及骶尾部CT、MRI扫描,椎体骨质广支循环数目(支)随栓塞时间的延长而逐渐增多,栓塞12hDSA泛溶骨性破坏,内层变薄,膨胀,内有不规则的骨质阴影或有片
6、显示有少数侧支循环重建参与栓塞区供血,24hDSA片显示单房和多房泡沫状阴影,对称或偏心性破坏以及其他不典型有较多侧支循环重建参与栓塞区供血,48h后DSA片示重建改变。这些改变对提示肿瘤部位、范围、周围脏器情况有很大的侧支循环的数目成倍增加,这为临床应用提供了有重要价帮助,一般很难给出准确的诊断。值的资料,髂内动脉栓塞后12h内为手术最佳时机,出血明显综合流行病学、病史、年龄、临床表现,结合影像学特点,减少。诊断骶骨肿瘤并不困难,确切的病理诊断则须切除包块病检杨操主治医师(骨科)后才可得到。骶骨肿瘤的治疗首选外科手术,手术类型分为囊内手术,杨述华教授(骨科)边
7、缘手术,广泛手术,根治手术。由于骶骨所在部位的特殊解目前治疗骶骨肿瘤以外科手术切除为首选方案,尤其良剖特点,临床很难行根治手术,而广泛手术在包膜外正常组织性和低度恶性肿瘤的治疗效果满意。但骶骨肿瘤由于其解剖中分离,截骨在健康的骶骨部,因而较为理想。手术治疗的方部位较为特殊,确诊时肿瘤已往往较大甚至巨大,并且血循环法较多,根据手术的入路分为单纯前方入路,单纯后方入路和又相当丰富,从而导致手术中失血过多,往往不能全部切除肿前后方联合入路。前方入路适用于S3以上高位肿瘤,且肿块向前生长者。后方入路主要适用于S3以下的肿瘤,或肿块向作者单位:华中科技大学同济医学院协和医
8、院骨科 武汉 43002
