心内科标准药历

《心内科标准药历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、教学药历首页建立日期：2010年7月22日建立人：姓名姜延福性别男出生日期1951年8月19日住院号179927住院时间：2010年7月22日出院时间：2010年8月6日籍贯：济南民族：汉族工作单位：山东省水文局联系电话：13406961140联系地址：济南市邮编：250033身高(cm)178体重(kg)81体重指数25.56血型B血压(mmHg)112/74体表面积1.97m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）曾少量吸烟，10年前已戒，少量饮酒，不嗜酒。无其他不良嗜好。主诉：持续性胸闷、胸痛5小时。现病史：患者于5小时前活动时突然出现

2、胸闷、胸痛，呈持续性，同时伴有大汗淋漓、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无心慌，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力，无意识障碍，无大小便失禁。遂来我院急诊就诊，行心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mv，Ⅰ、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。诊断为急性冠脉综合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油静脉泵入，肝素抗凝、重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）溶栓及其它对症治疗。40分钟后患者胸

3、闷、胸痛较前稍减轻，向患者家属讲明病情，同意行介入手术治疗。遂于2010年7月21日23:50在介入中心行冠脉造影+支架植入术。手术过程顺利。为求进一步系统诊治，收入我科住院治疗。查体：T36.8ºC，HR81bpm，RR18bpm，BP112/74mmHg，神清，精神差，口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包膜擦音，周围血管征（-）；辅助检查：7.21.20：45心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型

4、抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ16、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。

5、既往用药史：既往用药不详。家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。伴发疾病与用药情况：无伴发疾病与用药情况。过敏史：对磺胺类药物、吗啡过敏，具体情况不详。药物不良反应及处置史：本次入院未发现药物不良反应。入院诊断：急性冠脉综合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）KillipI级PCI术后出院诊断：急性冠脉综合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）KillipI级PCI术后肺部感染初始治疗方案分析：一、主要治疗药物7月22日1:30急诊冠脉造影＋支架植入手术后给予以下药物治疗。药品

6、名称剂量给药途径给药频次用药起止日期16阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1gP.Oqd7.22~8.6硫酸氯吡格雷片（波立维）75mgP.Oqd7.22~8.6盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）7→3.5→1.8mL/h泵入持续7.22~7.24多巴胺注射液0.9%NS80mg42mL泵入持续7.22~7.23阿托伐他汀钙片（立普妥）10mgP.Oqd7.22~8.6注射用泮托拉唑（泮立苏）0.9%NS40mg100mLiv.q12h7.22~7.25门冬氨酸钾镁（潘南金）注射用复合辅酶（贝科能）0.9%NS40mL2支100mLi

7、v.qd7.22~8.6左氧氟沙星注射液（可乐必妥）500mgiv.qd7.22~7.30果糖二磷酸钠注射液（瑞安吉）10giv.qd7.22~8.6低分子肝素钙注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.22~7.30琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mgP.Oqd7.22~8.6阿普唑仑片0.8mgP.Oqn7.22~7.31二、病情分析患者此次入院主要疾病为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），STEMI属于急性冠状动脉综合征（ACS），是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久

8、地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。此患者诊断要点：1.中年男性，急性病程；2.持续性胸闷、胸痛5小时；3.既往有鼻窦炎、鼻息肉切除病史；4.查体：T36.8ºC，HR81bpm，RR18bpm，BP112/74mmHg，神清，精神差，