肾上腺皮质激素合理使用

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1、肾上腺皮质激素的合理使用内容应用目的如何选用激素剂量选择激素的疗程激素的减量与停药激素ADR的预防与控制引　言如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。引　言肾上腺皮质激素(

2、激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。引　言自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的ADR，许多医生把激素比作“双刃剑”，患者也因其严重的ADR而谈之色变。正常人皮质醇的分泌特性(1)昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6:00～9:

3、00分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH和大脑神经控制。(2)脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3)应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。肾上腺皮质激素应用目的应用目的目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不同疾病有不

4、同的应用目的，如应用目的对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。肾上腺皮质激素的选用如何选用激素激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)

5、和长效激素(地塞米松、倍他米松)。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。如抗过敏常予静脉注射地塞米松。治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松无论是注射还是口服均不合理；病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。如何选用激素短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。如何选用激素临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后

6、需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松;肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙，不可注射氢化可的松（含乙醇制剂）。如何选用激素对于自身免疫性疾病，如果要静脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。由于注射剂型的甲泼尼龙(每支40mg)在国内上市的时间短，许多医生对其认识不够，仍按习惯使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期ADR，以及降低日后激素减药的难度，应纠正这种不恰当的用药习惯。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500～1000mg，静脉滴注，每疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。肾上

7、腺皮质激素的剂量选择剂量选择临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身。而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度，危险度愈高，激素剂量也愈大。剂量选择小剂量相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而ADR趋近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。剂量相当于泼尼松7.5mg～30mg/