山东省病历高质量评价与衡量实用标准

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1、实用文档附件2－⑵山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采

2、用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定0.5/处文案大全实用文档二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者

3、入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11．一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合2（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及

4、演变发展情况。（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。一项内容记录不符合要求0.5/项（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。文案大全实用文档续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分4．既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或

5、药物过敏史等。缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5．个人史、婚姻史、月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无治游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项6．家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有关家族遗传倾向的疾病。缺家族史1缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5/项7．体格检查

6、（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录1/项（2）与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体验项目记录要充分。与本次住院相关检查项目不充分2/项（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全2/项8．辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日

7、期，外院检查著名检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1文案大全实用文档续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分9．初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。无初步诊断2诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断110．医师签名由本院执业医师签字。无医师签字1　　　　三　病程记录：５０分书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分１．首次病程记录（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时完成。缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（2）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行