2010年版山东省住院病历评价与衡量实用标准

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1、实用标准文档山东省住院病历质量评价标准（2010年版）使用说明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3、终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。4、运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5、表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不

2、超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。7、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。一、书写基本要求:5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值实际扣分书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1/处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1/处文案大全实用标准文档4、修改时用双

3、线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5/处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5/处6、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5/处7、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定0.5/处二

4、、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值实际扣分入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断1(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符2(2)发病

5、情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。一项内容记录不符合要求0.5/项文案大全实用标准文档(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、

6、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5、个人史、婚育史月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、

7、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项6、家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。缺家族史1缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项7、体格检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录1/项（2）与主诉、现病

8、史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分。与本次住院相关查体项目不充分2/项（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全2/项8、辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写