福建省住院病历高质量评价与衡量实用标准

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1、标准文档福建省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求:5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1分处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5处5、用阿拉伯数字

2、书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定0.5分处实用大全标准文档二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内

3、入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范10.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断21(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符52(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要

4、症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。每项内容记录不符合要求0.5/项(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史个人史婚育史月经史1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、

5、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容21/项记录有缺陷0.5/项2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项实用大全标准文档书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病

6、，有无家族遗传倾向的疾病。缺家族史11缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项6、体格检查1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录51/项2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院相关查体项目不充分2/项3、专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录

7、或记录不全2/项7、辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷118、初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。无初步诊断22诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断19、医师签名有本院执业医师签名。无医师签名11实用大全标准文档三、病程记录：50分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成5单项否决1病例特点：对病史、

8、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴