张翔宇_肺动脉高压的诊断与处理

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1、肺动脉高压的诊断与处理PulmonaryArterialHypertension张翔宇SICU上海同济大学附属上海市第十人民医院肺循环四个主要功能:提供空气和血液之间有效气体交换的方式作为全身静脉系统中微粒的过滤器许多物质合成和降解的场所左心室血液的贮存库–低压高容系统定义美国NIH肺动脉高压登记的血流动力学定义是：静息时平均肺动脉压≥25mmHg,同时肺毛细血管楔压≤15mmHg。《内科学》第六版（2004年5月）：以海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）≥20mmHg为显性肺动脉高压，运动时的PAPm＞30mmHg为隐性肺动脉高压MagaretParker,MD

2、,FCCM.(SCCMChair2004)Pulmonaryhypertension,Beijing2005DEFINITIONS(Parker2005Beijing)Meanpulmonaryarterypressure(PAP)>20mmHgatrestor>30mmHgwithexercisePulmonaryvascularresistance(PVR)>2-3Woodsunitsor>160-250dyne/sec/cm-5MildincreaseinPAPmayoccurwithaging诊断名称Dresdale（1951）：“原发性肺动脉高压”（PPH）

3、WHO（1973，日内瓦）第一届PPH国际协作组会议：“隐原性肺动脉高压”（IPAH）。将动脉病变与肺静脉高压、以及血栓栓塞性病变区分开来年美国胸科医师学院（ACCP）（1993）制定了对PPH的诊断与治疗的指南诊断名称1998在法国Evian召开的国际专题会：“继发性肺动脉高压”的术语不再使用2003年在威尼斯召开的第三届世界PH会议修订了上述分类，用IPAH来代替PPH，如有基因调查的支持，则可以定义为家族性肺动脉高压（FPAH）诊断名称欧洲心脏学会2004年肺动脉高压专题会议也是沿用了纽约心脏学会（NYHA）/WHO的分级标准ACCP（2004）：肺动脉高压诊断

4、与治疗循证指南：Chest2004;126(1suppl)我国的医学院校统编《内科学》第六版（2004年5月）仍沿用“原发性肺动脉高压”与“继发性肺动脉高压”。《实用内科学》第十一版(2001)沿用“原发性肺动脉高压”诊断:临床特点症状:运动后呼吸困难,乏力,胸痛,晕厥体征:颈内静脉波形显示明显的A波，胸骨旁左侧抬举,S4,P2增强，杂音，腹水，外周水肿诊断:影像学检查肺动脉主干和中心动脉分支扩张外周肺动脉狭窄(“剪枝”)(“pruning”)侧位胸片显示右心室肥厚诊断:心电图改变QRS轴右旋右心室肥厚,V1-V3导联R波高，V6导联S波深右束支传导阻滞胸前导联下壁和

5、右侧P波明显(“肺性P波”)诊断:其他检查心脏超声:RV增大肥厚，根据三尖瓣返流可估计压力肺功能检查:肺容积,流速,弥散功能,及ABG提示病因;肺动脉高压的有效预测指标（通气/血流比）与特殊病因有关的其他检查诊断:右心导管记录压力，根据PAP-PAOP压力差有助于区分肺动脉高压类型计算PVR:(mPAP-LAP)/CO评价治疗有效性的必要方法筛查、早期检查与诊断如果病人临床怀疑有PAH，应该作心脏超声多普勒检查。虽然这种检查的精确性不如有创检查，但可以作为无创筛查的方法。在无法解释的PAH病人，应该检查结缔组织疾病与HIV感染。患有PAH的病人应该检查通气-血流比，以

6、排除血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），如果通气-血流比正常，可以有效地排除CTEPH的诊断。对于疑似PAH的病人，需要作右心导管，以确认肺动脉高压的存在，确立特定的诊断，并明确肺动脉高压的严重程度，还可以指导治疗ACCP对PH的筛查、早期检查与诊断推荐流程（2004）ACCP对PH的筛查、早期检查与诊断推荐流程（2004）欧洲心脏学会（EHA）的检查诊断流程(2004)血流动力学检查与评价心指数：CardiacIndex,CI。CI＜2.2L/min·m2提示心功能不全。肺血管阻力（PVR）：PVR=80×（PAPm-PAWP）/CO(dyne/sec/cm-5)

7、心脏外科仍习惯于使用Wood单位：全肺阻力：PAPm/CO（Wood单位），正常值：1.16-3wood单位肺动脉阻力：（PAPm-PAWP）/CO（Wood单位），正常值：0.7-1.1wood单位心脏外科以全肺阻力评价手术指征，全肺阻力＞5.5wood单位为显著升高，＞10wood单位为重度升高，如同时伴肺与体血流量之比＜1者，则属于手术禁忌分级WorldHealthOrganizationClassificationofFunctionalStatusofPatientsWithPHClassDescriptionI日常生理活动没有限制，一般活