张蜀-急诊心律失常的诊断与处理

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1、急诊心律失常的诊断与处理四川大学华西医院急诊科张蜀心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心脏生理CardiacPhysiology常规心电图的波形组成和测量示意图心电图各波段的组成与命名P波：心房除极QRS波群：心室除极PR段：房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准，即在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60～100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差<0.12s。P波与QRS波群顺序

2、发生，PR间期0.12～0.20s。双侧心室同步除极，QRS时间<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）*正常窦性心律心律失常概论凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常。心律失常主要表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。心律失常的分类激动起源异常引起的心律失常激动传导异常引起的心律失常自律性异常与传导性异常并存人工起搏器引起的心律失常心律失常的诊断心电图检查是最重要的措施。病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。病史年龄：对心律失常的诊

3、断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。、病史现病史：应特别注意有无急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。病史既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。体格检查体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。心律规则，心率30

4、～40bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120～220bpm，伴第一心音强弱不等，高度提示室速。不规则的心律，心率60～250bpm，最可能为房颤。过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。颈动脉窦按摩（CSM）既是诊断措施，也是治疗措施。原理：兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，并抑制房室传导。方法：患者取仰卧位，颈部向后伸展，头转向对侧，在胸锁乳突肌内缘、下颌角水平触及颈动脉搏动处，以指尖轻压试探有无高敏反应，若心率无明显改变，可旋转按摩5s，一般先按摩右侧，无效时再按摩左

5、侧，必要时数秒钟后可重复按摩。颈动脉窦按摩（CSM）切忌过度用力或两侧同时按摩。禁忌症：脑血管病、冠心病、高度房室传导阻滞、颈动脉窦过敏（发作晕厥）者禁作CSM。对老年人应慎重，CSM前应进行颈动脉窦听诊，若闻及收缩期血流性杂音，禁作CSM。各种快速性心律失常对CSM的反应快速性心律失常常见反应偶见反应房室折返性心动过速停止发作房室结折返性心动过速停止发作窦房结折返性心动过速停止发作房速出现房室阻滞窦速暂时减慢房室阻滞房颤房室阻滞，心室率减慢房扑房室阻滞，心室率减慢变为房颤室速无反应终止发作心电图检查是诊断心律失常最简便、最重要的方法

6、。90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长Ⅱ导联和V1导联以供分析。心律失常的诊断和处理原则如果在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。对循环不稳定的心动过速患者，应立即进行复律。对循环稳定的心动过速患者，应先确定是窄QRS波还是宽QRS波，并给予相应治疗。对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案。

7、及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和治疗意见。急诊分析心律失常的步骤首先判读心率是“快”还是“慢”。接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。再分析P波的形态和来源。最后判断P波与QRS波的关系。快速性心律失常窦性心动过速（ST）窦性激动的频率≥100bpm称为窦性心动过速。频率一般不超过180bpm。窦速时P波形态正常,但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发性，不同于折返所致的窦速。多数时候是一种生理现象而非病理情况。治疗的重点在于找出引起窦性心动过速的原因并给予相应处理。常见原因：低血容量，发热，药物，甲亢，心衰，贫血，精神紧

8、张等。窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过速SinusTachycardia阵发性室上性心动过速（PSVT）是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速。如