2013压疮风险评估与报告制度、工作流程

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1、压疮风险评估与报告制度、工作流程1.成立压疮专科护理小组1.1院部：●组织结构：组长：陈海燕成员：尚晓蓉、蒋小霞、李敏、柏丽、冯巧林、吴秀英、蒲婷、钟利、张兴容、蒋小容●职责：主要制定防治压疮管理流程，开展院内压疮防治知识培训，论证引进压疮护理产品，承担院内压疮护理会诊，确认患者是否属于难免压疮申报对象，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见，处理和跟进Ⅲ期压疮或Ⅲ期以上压疮。1.2科室●组织结构：护士长为组长，成员为科室全体护士，并设立专责护士1名。●职责：开展科内压疮防治知识培训，细化压疮管理流程，护士长不

2、定期对高危压疮患者进行重点查房及提出指导意见，根据标准确定申报难免压疮的对象和提出压疮护理会诊。2.高危压疮筛查2.1压疮发生危险因素基本条件评估：（1）强迫体位严格限制翻身  （2） 昏迷    （3）心力衰竭    （4）呼吸衰竭  （5）偏瘫   （6）代谢紊乱  （7）骨盆骨折 （8）生命体征不稳定（9）高龄或大于等于70岁（10）营养缺乏  （11）极度消瘦（12）高度水肿（13）大小便失禁（14）感觉障碍2.2入院后由责任护士采用Braden压疮危险因素表对患者发生压疮危险因素进行量化评估，其中15-18分提示轻度

3、危险，应至少评估1次/周；13-14分提示中度危险，应至少每3d评估一次；≤12分提示高度危险，应至少1次/d评估；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分采取预防压疮的措施并在护理记录单中体现。2.3申报难免压疮必须符合压疮发生危险因素基本条件2项或2项以上，且Braden压疮危险因素评分≤12分。2.4件，评估后及时报告护士长，由护士长再一次审核属难免压疮申报对象者应即时填写难免压疮申报表。院内或院外带入压疮（≥Ⅲ期）需24h内上报，Ⅰ、Ⅱ期压疮需72h内填写《患者压疮报告表》。2.

4、5会诊：院部压疮小组成员接到科室申请后，应24h内到科室评估患者，确认患者是否属于难免压疮申报对象，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见，制定伤口的清洗、清创、敷料使用、治疗等具体措施，并完成会诊记录。由科室专责护士或主管医生负责伤口的换药和跟进。3.高危压疮风险告知：根据Braden压疮危险因素表把Braden评分≤15分，或出现单项分值危险因素评分1分，年龄≥65岁的患者列为压疮高危险人群，要求护士及时将压疮风险告知患者及其家属并签名。4.落实压疮预防及治疗措施5.压疮判定标准：分期按美国国家压疮咨询委员

5、会（NPUAP）2007年压疮分期5.1Ⅰ期：皮肤片状或块状红斑，皮肤可感觉疼痛，变硬或变软、发热或变凉，如果没有不可逆性损害，Ⅰ期硬度疮是可以恢复的。5.2Ⅱ期：为表皮或真皮的损害，表现为浅溃疡，有粉红色基底面，没有坏死组织。或表现为水疱或炎性蜕皮，也包括排泄物对皮肤浸泡、刺激导致的皮肤浸软。5.3Ⅲ期：为表皮组织及皮下脂肪破坏，侵入整个皮下组织，但未及骨、肌腱、肌肉或筋膜，可有渗出、焦痂、坏疽或窦道，但仍可看到溃疡基底，或伴有细菌感染，溃疡面可浅或深。5.4Ⅳ期：除有Ⅲ期的病理变化外，还累及皮下组织、肌肉、肌腱或关节滑膜，

6、甚至骨骼，可出现坏死组织。感染严重时会有脓液及腐烂组织，伴随恶臭。6.高危压疮管理（未发生压疮者）资料，待病人出院后，由科室统一保存，不归入病历；已发生压疮患者的压疮管理、评估及护理记录单，待患者出院后统一归入病历保存。7.皮肤压力伤登记报告制度(1)发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。(2)24小时内通知护理部。由院内压疮管理小组成员到科室检查。(3)填写皮肤压伤观察表。●在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生的要注明。●在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡。如果转科，要填写科名；在“

7、预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。●根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。(4)积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。(5)当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。(6)当患者出院或死亡后。将此表收回科室集中保存。(7)如隐瞒不报，一经发现则与科室月质控成绩挂钩。扣人民币200元/次/人，科室护士长写出书面检查交护理部。(8)高危患者评估率达100%，并给予预防措施。工作流程：Breaden≤18分者应至少每周评估一次，床旁警示和在意外筛查表上告知签名新入院患者给予护理意外事件危险因素评估筛查Bread

8、en≤15分者为中度危险，启用专项压疮管理：告知、警示、每3天评估、防护护理并在护理记录中体现，未发生者专项资料出院时由科室集中保存难免压疮：压疮发生危险因素基本条件≥2项，并且Breaden≤12分者。科室护士长立即审核确认后，填写申报难免压疮并报请专业学组科室每天评估1次