骨科围手术期静脉血栓栓塞症防治

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1、骨科围手术期静脉血栓栓塞症的防治静脉血栓栓塞症的基本概念静脉血栓栓塞症的危险因素对静脉血栓栓塞症的认识克赛在骨科的临床应用静脉血栓栓塞的预防指南内容概要静脉血栓栓塞症的基本概念指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（一）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VET）可发生在身体各个部位的静脉，以下肢深静脉更为多见，常见于骨科大手术后。（二）深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾

2、病。（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉内膜损伤、静脉血流减慢或停滞、血液处于高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的基本危险因素。（一）基本危险因素骨科大手术可以同时导致上述改变，是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。（二）继发性危险因素创伤或骨折外科手术及止血带应用脑卒中瘫痪既往VTE病史严重感染制动恶性肿瘤全身麻醉肿瘤静脉内化疗高龄中心静脉插管慢性静脉机能不全吸烟妊娠/产褥期克隆病肾病综合征血液黏滞性过高血小板异常肥胖心力衰竭长途航空或乘车旅行口服避孕药狼疮抗凝物作用植入人工假体心肌梗死慢性呼吸疾病（三）骨科手术V

3、TE危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素手术时间<45min，年龄40~60岁，无危险因素中度危险手术时间<45min，有危险因素手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素高度危险手术时间<45min，年龄.60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄40~60岁，有危险因素极高度危险手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤对静脉血栓栓塞症的认识致死。PE是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。越来越成为医疗纠纷的重要原因，超出医生的想象。已成为医生的重大风险。许多医院都有惨痛的教训。（2

4、009年11月3日，中央电视台播出了一档题为《北大医学教授为何死在北大医院？》的专题片）致残。经济负担大。现状一：危害大现状二：发生率高—DVT是沉寂的“杀手”患者组别研究数患者人数DVT发生率%卒中择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗8174715985454439585153654180545833543102802971805651504744353225222222骨科大手术患者是DVT的最高危人群，发生率可达40-50%以前误区：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不需要术后预防。1998年，亚洲及中国人的研究

5、结果表明：骨科大手术后亚洲及中国人的VTE发病率与欧美相近，开始重视。骨科对VTE的认识遂渐提高，越来越受到重视，许多医院还在普及提高阶段。骨科在外科系统中较好。采取VTE预防措施的比例和国外还有差异，不同的医院，不同的科室、不同的专业、不同的专家都有不同的用法。（现在误区：未预防原因主要是怕出血，抗凝时间？）现状三：重视不够抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，预防组发生率明显降低多学科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等）发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现现状四：研究证实预防有效克赛在骨科的临床应

6、用香豆素类：华法林肝素类：普通肝素、低分子肝素凝血因子直接抑制剂静脉血栓栓塞症的药物预防措施低分子量肝素1980s80年代低分子肝素进入临床Xa+IIa(Xa>IIa)依赖AT低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用抗Xa-IIa比值越高，出血风险越低低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）…………使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa使Xa失活的活性更强，而且对凝血因子IIa的作用较小,依诺肝素抗Xa/抗IIa比=3~4:122低分子肝素是临床的最佳选择之一有效而安全快速

7、起效可预期治疗窗宽广剂量可调整指南推荐克赛在骨科的临床应用（一）依诺肝素与普通肝素预防选择性膝关节成形术后DVT的疗效及安全性比较研究设计依诺肝素显著降低DVT的发生率与普通肝素相比，依诺肝素显著降低DVT的发生率达28％两组之间出血的发生率无显著差异总结克赛在骨科的临床应用（二）手术后深静脉栓塞的预防全髋关节置换患者中应用普通肝素和低分子肝素的随机对比研究研究设计依诺肝素组DVT发生率显著低于普通肝素组