中医医院医务人员吸烟与控烟知识调查表

《中医医院医务人员吸烟与控烟知识调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、中医医院医务人员吸烟与控烟知识、信念、行为调查表【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】一、基本资料1、性别：①男  ②女  年龄：   岁  您来医院参加工作：     年2、文化程度：①高中/中专/职高及以下  ②大专  ③本科  ④硕士  ⑤博士3、婚姻状况：①未婚  ②已婚  ③丧偶  ④离异  ⑤同居  ⑥其他  4、岗位：①医生  ②护士  ③检

2、验  ④药剂  ⑤影像  ⑥其他        5、职称：①初级及以下  ②中级  ③高级              6、您所在的科室：                          二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”)1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选) ①胃溃疡  ②肺癌  ③慢支  ④肺气肿  ⑤冠心病  ⑥与以上疾病无关2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选)  ①被动吸烟者受害比主动吸烟者深    ②被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育

3、 ③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高 ③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？ ①是           ②否4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？ ①是           ②否5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？  ①是           ②不是6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？ ①是           ②否7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？  ①在诊疗过程中口

4、头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害 ③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像)④向病人提供戒烟方法8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度 ①无所谓   ②不文明   ③不礼貌   ④有诱导病人吸烟作用9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选)  ①加强对医务人员控烟责任教育   ②出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟 ③加强医德医风教育，拒绝病人送烟   ④创建无烟医院、无烟科室 ⑤医院领导带头戒烟                 ⑥减轻医务人员工作压力1

5、0、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者)①吸(吸烟者请回答11—16题)②不吸(谢谢!答题结束)11、您何时开始吸烟：①<15岁   ②16—20岁   ③21—30岁   ④>31岁 您的烟龄：①<5年  ②10—15年  ③16—20年  ④20—30年  ⑤>30年12、您平均每天吸烟支数①<5支  ②5—10支  ③10—20支  ④20—40支  ⑤两包(40支)以上13、您曾在病人前吸过烟吗？①有     ②偶尔     ③从来没有14、您吸烟的原因  ①闲时无聊

6、   ②心情不好   ③提神   ④病人常递烟   ⑤显示男子汉风度⑥社交、工作需要   ⑦习惯烟瘾   ⑧缓解紧张情绪   ⑨同伴、同事影响15、您吸烟每月的开支 ①不花钱  ②100—300元  ③301—500元  ④501—1000元  ⑤1000元以上16、您是否想过要戒烟？①有(想过戒烟者请回答17—18题)       ②没有(谢谢!答题结束)17、您想戒烟的原因？   ①因为疾病   ②经济拮据   ③预防疾病、健康保健   ④认识到吸烟危害    ⑤认识到医务人员的控烟责任   ⑥

7、家庭成员反对   ⑧其它18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸)①有(戒烟者请回答19—20题)     ②没有(谢谢!答题结束)19、您戒烟成功了吗？①成功了    ②未成功    ③又复吸了20、戒烟未成功的原因①烟瘾长    ②病人常递烟    ③意志不坚    ④社交环境    ⑤其它