医务人员控烟知识、行为调查表

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1、医务人员控烟知识、态度、行为调查表 调查前言：尊敬的同事：您好！我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！注意事项：（1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。谢谢您的合作！  年   月   日 问卷编号：□□□□□□□ 填表人姓名           

2、      所在科室                核查人姓名              第一部分  吸烟情况A1 您吸烟吗？1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）4）从不吸烟（跳至B1） A2  您戒烟多长时间？        年        A3  您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同）A31自己的健康A32 家人的健康A33 医生的形象A34 医院的规定A35 其他：     跳至B1 A4 您吸烟多长时

3、间？         月A5 您现在平均每天吸多少支烟？          支A6 您在诊治病人时吸烟吗？（打√）1）从不    2）有时    3）经常A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）  A71楼外面 1）是，0）否A72走廊内1）是，0）否A73办公室里1）是，0）否A74洗手间里1）是，0）否A75其他1）是，0）否 A8 您曾经认真地戒过烟吗？1）从来没有（跳至A10）    2）1次    3）2~5次    4）5次以上A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√） A91 自己的健康1）是，0）否A92 家人的健康

4、1）是，0）否A93 医生的形象1）是，0）否A94 医院的规定1）是，0）否A95 其他1）是，0）否 A10 您有近期戒烟的打算吗？1）有     2）没有 第二部分   帮助吸烟者戒烟情况B1 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？1）经常（跳至B3）   2）病人疾病与吸烟相关时才询问  3）很少    4）从不B2 请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√）B21 因为病人的病情和吸烟无关B22 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况B23 吸烟对健康的危害较小B24 吸烟对健康的危害较小B25 其他（请用文字描述）B3 如果您知

5、道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打√）1）从不     2）有时    3）经常B4 您是否听说过戒烟药物？（打√）1）听说过    2）没听说过  （跳至B7）B5 您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√）1）是    2）否（跳至B7）B6 您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）  B61 尼古丁替代品1）使用过，2）没有使用过 B62 盐酸安非他酮1）使用过，2）没有使用过 B63 伐尼克兰1）使用过，2）没有使用过 B64 其他，请注明：        1）使用过，2）没有使用过 B7 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？      

6、    人 第三部分  知识和态度C1 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？（打√）1）知道，培训学习过     2）知道，听说过      3）不知道C2 您是否同意以下说法？（多选，打√） C21低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小1）是  2）否  9）不知道C22过滤嘴可以降低吸烟的危害1）是  2）否  9）不知道C23被动吸烟对健康的危害很小1）是  2）否  9）不知道C24吸烟成瘾是一种慢性疾病1）是  2）否  9）不知道C25医生应是不吸烟的榜样1）是  2）否  9）不知道C26应该在医院室内全面禁止吸烟1）是  2）否 

7、 9）不知道C27不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟1）是  2）否  9）不知道C28医生应主动向病人提供戒烟服务1）是  2）否  9）不知道 C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？1）不能在室内任何区域吸烟     2）只能在室内某些区域吸烟3）没有规定或限制             9）不知道C4 您家里可能吸烟吗？1）不能在家里任何地方吸烟     2）只能在家里某些地方吸烟3）家里任何地方都能吸烟       9）不知道C5 对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？（打√）C51医院1）室内全部禁烟  2）室内部分禁

8、烟  3）不需要禁烟  9）不知道C52工作场所1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道C53