膝关节置换术后随访表格

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1、福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料姓名住院号性别联系电话：、★术前资料：年龄身高cm体重kgBMI诊断：OARAJCA（幼年性慢性关节炎）Osteonecrosis（骨坏死）Post-tranmaric（创伤后）对侧症状有无（已置换/同时/之后）其他关节有无（部位及症状：）全身性疾病：高血压糖尿病冠心病低蛋白血症（ALB<25g/L）其他既往史：骨折；毒败血症；关节镜；关节注射；截骨术；关节置换；其他主要症状：关节疼痛程度ABCDE症状出现的时间可行走路程关节疼痛部位走路是否跛行是否上下楼是否困难是

2、否走路使用拐或助行器是否穿鞋袜有困难是否可以舒适地坐椅子是否关节不稳是否A、无B、活动后稍有疼痛，但不需要服用止痛药；C、活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药；D、活动后中度疼痛，需经常服用止痛药；E、稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药疼痛分级（Feller分级）口I级：轻微疼痛，不影响日常活动；口II级：中度疼痛，但不需要进一步；口Ⅲ级：重度疼痛，需要进一步手术处理进行。）膝关节评分：KSSRL功能评分：KSSRLHSSRLHSSRL注°KSS（thekneesocietyscore-美国膝关节外科评分系统）

3、HSS（HSSkneeScore-1976年美国纽约特种外科医院）WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASO屈曲畸形：无有，R屈伸°L屈伸°，股四头肌肌力左右FTA股骨外翻角Q角髌骨厚度mm内翻°外翻°假体资料：厂家：depuy（强生）口Biomet（IQLS.L.BiometMerck公司）口link口Smith-Nephew(施乐辉)口Prussia（普鲁士）口Zimmer口京航口J&J口其他类型：限制型假体(如绞链式)少限制型假体非限制型假体：1.不保留后交叉韧带2.保留后交叉韧带类型【另类

4、分型【CRPSPS+旋转旋转平台内外翻限制铰链单髁】】后稳定型固定平台保留后交叉韧带型移动平台保留后交叉韧带型其他注°CR（=PCR后交叉韧带保留型）PS（后稳定型，即切除前后交叉韧带）股骨假体（FemoralComponent:）型号：XS56mmS60mmM64mmL68mm其他胫骨假体（tibiatraycomponent）型号：6367717579其他胫骨垫片：tibiabearingcomponent:10*63/6712*63/6714*63/6716*63/6718*63/6710*71/

5、7512*71/7514*71/7516*71/7518*71/7510*79/8312*79/8314*79/8316*79/8318*79/83其他髌骨（kneecap,patella）置换无有，假体型号：28*831*834*9其他★手术资料：手术日期左膝右膝手术者：手术名称TKA其他麻醉方式：硬膜外全麻病变部位：股骨内髁外髁后髁内外；胫骨内外髌骨内外手术入路：Install膝前内侧膝前外侧其他手术时间：——：，术中出血量ml★术后资料：术后6小时引流量RL，24小时引流量RL，48小时引流量RL

6、.，总量RL功能锻炼：主/被动伸-屈膝度7天：R屈伸°L屈伸°10天：R屈伸°L屈伸°2福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料14天：R屈伸°L屈伸°出院情况：ROM：R屈伸°L屈伸°WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASOD-二聚体膝关节评分：KSSRL功能评分：KSSRLHSSRLHSSRL术后年：年月日ROM：R屈伸°L屈伸°WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASOD-二聚体屈曲畸形：无，有膝关节评分：KSSRL功能评分：KSSRLHSSRLHSSRLFTA股骨外翻角Q角髌骨厚度m

7、m内翻°外翻°总体情况：1.感染：无有，时间；可疑；确诊2.深静脉血栓：无有，时间；可疑；确诊3.膝关节脱位：无有，时间；可疑；确诊4.皮肤破溃、不愈合；5.其他X线情况：1.FTA；2.髌骨或髌骨假体的倾斜角及其移位；3.人工假体设置的角度（角A、B、C、D）A；B；C；D；4.胫骨平台假体的覆盖率；5.RLZ假体松动：无有，时间；X-ray评定时间术前术后随访负重正位片股骨角（α）胫骨角（β）膝外翻角（θ）非负重正位片胫骨假体周围透亮带股骨假体前曲角γ平台假体后倾角S侧位片髌骨高度关节线高度股骨假体

8、周围透亮区胫骨假体周围透亮带髌骨假体周围透亮带平台覆盖率髌骨轴位片髌骨关节对合角C髌骨倾斜角t髌骨覆盖率2