呼吸内科完整病历_(2)

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1、住院病历姓名：邓水娣性别：女年龄：74岁籍贯：广东职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村住院号：142298科室：呼吸内科床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠入院时间：2014.7.229：45记录时间：2014.7.2210：00主诉：咳嗽，发热，纳差6天现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步

2、治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。7系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排

3、尿困难及腰痛史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病

4、史。月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。7婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。体格检查T37℃P74次/minR20次/minBp116/85mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落

5、，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射存在。耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。7口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓对称无畸形

6、，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.

7、5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。7叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：右侧（cm）肋间左侧(cm)2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ7-Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm，听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪

8、及，墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。7肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级神经系统：双侧