慢性病个案调查表

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1、高血压病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位m

2、mHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉

3、疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日4糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中

4、（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2

5、经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口4

6、（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4

7、）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23.对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）