《病历培训杨》课件

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1、病历书写与质量控制质控科杨洪涛基本要求注意问题质量控制一、基本要求基本概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。电子病历（ElectronicHealthRecord）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义）基本原则客观真实准确及时完整规范基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无

2、正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。基本义务患者的知情权来源于法律赋予公民的生命健康权，知情、选择权。患者知情权是就医的基本权利，患者的权利就是医务人员的义务。美国医院伦理法规规定：病人有权从他的医生那里得到有关自己的治疗和预后的最新信息。

3、医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情、选择权利。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。基本制度三级检诊制度：危重患者24小时内，普通患者48小时内完成主治医师首次检诊疑难病例讨论制度：至少每周一次会诊制度：急会诊10分钟内，普通会诊48小时内术

4、前讨论制度：三级以上手术，疑难、新开展手术抢救制度：抢救结束后6小时内据实补记死亡讨论制度：患者死亡后一周内(尸检除外)2012年等级医院评审补充规定军队伤病员诊疗记录:需要特殊检查、诊疗的，应有本院主治医师以上人员实施并记录。重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持讨论，医院主管部门参加并有记录。病情危重时，下达病危（重）通知书，同时报告主管部门。军以上干部的诊治由副主任医师以上人员牵头负责，重大抢救和重要会诊应当由医院领导组织并有记录。军队医改人员实施医疗特殊项目：需填写《医疗特殊项目申请表》

5、报医教部医疗科。临床路径有知情同意签署和变异退出路径记录：变异分析报告：严重变异者逸出临床路径，应填写临床路径变异分析表。变异退出路径记录：将变异原因的分析写入病程中。病历文书=法律文书制作的合法性形式的程式性内容的法定性语言的精确性使用的实效性《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。二、注意的问题病历书写问题①、文字表述水平差②、不全面、不严谨③、重点、特点不突出④、盲目拷贝，缺乏思考⑤、完成不及时病历内涵问题诊疗计划粗上级查房

6、浅病情评估漏病情观察懒会诊意见缺一、入院记录主诉不精练－未体现“三要素”，不能引出主要诊断病史不全面－与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不详－院外诊治情况不详－不重视“三史”查体不细致－阳性或阴性体征不详尽诊断不完整－主次不当－遗漏次要诊断如并发症、伴发病－待查病例无意向性的诊断发热特点、伴随症状及鉴别症状缺描述外院诊治经过不详细症状代替诊断，发热原因没有意向性考虑输尿管结石术后发热全身多发伤本次住院行“左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术”，出院第一诊断“左侧肩锁关节脱位”无查体记录；多发肋骨骨折无查体记录

7、二、首次病程记录病例特点不突出初步诊断不完整诊断依据不充分鉴别诊断不全面诊疗计划不具体慢性骨髓炎发热待查讨论分析及诊疗计划不能清晰反映诊疗思路，“支离破碎”黄疸待查计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施无产科处置意见高热、贫血、感染对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级查房记录无深度交（接）班记录、转出（入）记录雷同操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录输血记录不完整危急值

8、记录不分析原因日常病程记录血尿待查入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析，仅局限于专科疾病患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。特重度烧伤、复合伤病情危重程度评估准