病因与危险因素证据

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1、第九章病因与危险因素证据的分析与评价evidence如何寻找证据？病因与危险因素研究的主要方法随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）前瞻性研究因果关系论证强度最佳队列研究（cohortstudy）因到果的研究设计前瞻性队列研究（perspectivecohortstudy）回顾性队列研究（retrospectivecohortstudy）病例-对照研究（casecontrolstudy）回顾性研究病因和危险因素最常用方法结论的科学性较前瞻性研究的证据为差现况调查流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法病因与危险因素研究的主要方法证据可信

2、度分级Ⅰ级证据来自高质量随机对照试验Ⅱ级证据的RCT有方法学重大缺憾Ⅲ~Ⅳ级证据来自非RCT或病例分析推荐意见A级意见由Ⅰ级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者B级由Ⅱ级证据支持，存在局限性，将被高质量研究所取代C级意见常在Ⅲ~Ⅳ级证据基础上，支持强度较弱，仅有指导意义意义一、根据真实性的病因证据采用特异性干预二、根据因－果效应的证据指导临床决策三、因－果证据的应用，应兼顾社会效益及社会的需要一则病例1名74岁女性病人由于髋关节炎需要止痛治疗，她和她的私人医生发现非药物措施和对乙酰氨基酚治疗的止痛效果不佳。考虑了利弊关系，她的私人医生给她开了其它的非甾体类抗炎药物(NSAI

3、Ds)，这种药物疗效确切，最初也能够耐受其副作用。不幸的是治疗了两个月后，病人因为胃溃疡出血住进了医院。年龄？性别？基础疾病？NSAIDs药物治疗？药物治疗时间？药物种类、剂量？……该病人可能存在哪些胃溃疡的危险因素？如何来验证这些因素与消化性溃疡之间确实存在因果关系？NSAIDs与消化性溃疡非甾体类抗炎药物能引起消化性溃疡吗？是否某些非甾体类抗炎药引起消化性溃疡的危险性比其他药物大？是否某些患者服用非甾体类抗炎药发生溃疡的危险性较其他患者更大？如何能最有效的预防溃疡的发生？如果发生了溃疡，如何得到最佳的愈合？对于以前就患有溃疡病的患者，如何预防溃疡的复发？问题1：非甾体类抗

4、炎药治疗的危险因素有哪些？使用NSAIDs或阿司匹林的病人发生严重的上消化道事件的相对危险度的Meta分析结果第一作者终点指标药物相关研究个数统计量统计值95%CIHawkey,19902溃疡出血溃疡出血溃疡穿孔溃疡致死阿司匹林不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药不含阿司匹林的非甾体药4444RRRRRRRR3.3(2.4-4.5)3.1(2.3-4.2)5.9(4.0-8.8)7.6(6.2-9.4)Gabriel,19913溃疡出血或穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的非甾体药16OR2.7(2.5-3.0)Bollini,19924溃疡出血或穿孔阿司匹林或不含阿司匹林的

5、非甾体药34RR3.0(1.9-4.7)注：RR=相对危险度；OR=优势比；(95%CI)=95%可信区间；数据都引证于原文小剂量阿司匹林预防心血管疾病发生胃肠道副作用相关研究相关试验病人特征病人数阿司匹林用量（mg）平均随访时间结局事件阿司匹林组发生率%安慰剂组发生率%RRI*(95%CI)NNH*(95%CI)Elwood,197465岁下急性心肌梗塞123930012月因副作用退出试验3.63.212%(-38-102)无差异Boysen,1988颈动脉内膜切除术后30150-10021月因胃肠道副作用退出2.02.6-24%(-8.3-232)无差异AFASAK,19

6、89伴有慢性心房纤颤6727524月胃肠道副作用退出胃肠道出血退出1.20.30.90.033%(-70-691)—无差异无差异医生健康研究,1989健康男性医生22071325(隔日服用)60月非溃疡的任何胃肠道症状上消化道溃疡呕血或黑便35.01.53.634.01.32.52%(-2-5)22%(-2-53)47%(26-71)无差异无差异87(62-142)RISC,1990伴有不稳定型心绞痛病人7967512月因胃肠道副作用退出试验任何类型上消化道出血1.85.81.31.339%(-55-335)358%(76-1092)无差异23(15-51)SALT,1991

7、年龄50-76岁，近期发生过小中风13607512月因消化道副作用退出任何类型消化道出血4.91.33.20.652%(-11-158)128%(-30-636)无差异无差异SAPAT,1992年龄30-80岁，有心绞痛的病人20357550月任何类型胃肠道出血1.10.686%(-31-402)无差异Silagy,199370岁以上健康人群40010012月任何类型胃肠道副作用任何类型胃肠道出血18.03.013.00.044%(-22-131)－无差异34(19-158)UK-TIA1995近期有小