医疗质量管理理论与实践的国际比较

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1、医疗质量管理理论与实践的国际比较公卫人力资源管理学教研室赵璐1868672269987502829某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行”。给婴儿喂完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1

2、时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第二例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于实习学生在本科学习阶段未接触过亚硝酸钠溶液的配比，因而，实习护士不知道此3瓶粉剂是剧毒药，助产士也未向实习护士说明其不能随便动用，同时也未加锁。上述案

3、例中的3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均为引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。医疗技术服务安全（safe）有效（effective）及时（timely

4、）适宜（appropriate）连贯（consistent）非医疗技术服务以人为本医德医风服务态度尊重患者合法权利患者参与、知情同意费用控制医疗质量二、医疗质量—历史的角度（一）美国医疗质量管理史防止无技能的执行医疗（1900年—1950年）–医师注册–美国医学教育改革–医院评审–外科审计–临床许可授予–诉讼增加过度服务（1950年代）暴露不良事件发生率（70年代）安全、费用控制和系统改革（1980年代以后）：成本控制对质量的压力美国医学研究所发表---“孰能无错”报告---1999年“跨越质量鸿沟”--

5、-2001年美国的证照LicensureintheUS受过更多的医学教育的医生才能获得从业证书的斗争早期的成功（到1820年代）废除（1830-40年代）回复并成功（1880年以后）1900年代：人满为患，激烈的竞争，费用瓜分，能力差异极大美国医学教育改革ReformofMedicalEducationintheUS在一流的医学院校中更加强调科学(由JohnsHopkins引领)美国医学会成立医学教育委员会（1904年）弗来克斯纳报告(1910年卡耐基基金会资助）医院评审HospitalAccredita

6、tion1916年柯德曼（AECodman）：“最终结果医院”研究追踪出院病人的结局1926年美国外科医学会（ACS）开展医院标准化项目---病案---资格认定（削弱医疗特权）---外科审核1952年卫生机构认证联合委员会成立外科审计Surgicalaudit医院标准项目要求两个不同的方向临床回顾质量使用回顾和控制标准性审计Criteriaaudit不鼓励过渡服务☞要求对切除的阑尾进行病理检查☞标准性审计要计算正常阑尾被切除的比例服务的技术质量☞比如管理吐血和便血病案标准性审计Criteriaaudit纪

7、录检索-准则-标准-例外-数据检索临床回顾-没有达到标准的病案便血和吐血的标准性审计消化道出血病人的管理就应该符合以下标准：内科医生和外科医生应该共同参与对每个病人的管理；外科医生应该在入院4个小时内被告知病人的情况入院24小时内应该给病人进行内窥镜检查或放射钡餐检查病人血红蛋白一旦低于100g/L，就必须转院；不应该发生死亡223例便血和呕血住院病例医生与外科医生共同管理的病人达到81%在病人入院4小时内通知外科医生的比例达到74%在病人入院24小时内做内窥镜检查或钡餐的比例达到76%贫血病人转院达到9

8、8%病人存活率为94%的标准审计让临床医生重点关注2%没有得到输血的贫血病人，19%没有得到联合管理的病人。Donabedian提出了服务质量的理论框架1980结构，过程和结果内涵和外显技术和人际结局由过程左右，而过程又受到结构的制约。防止无技能的执行医疗（1900年代以后）过度服务和支出控制（1950年代）健康维持组织对私立服务的挑战导致对私立部门的服务利用复查（FMC）自1967年医疗卫生费用的飞速上涨费用压力和系统改革（