医疗机构变更审核申请表

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1、医疗机构申请变更登记注册书批准文号：字（）第号医疗机构名称：自贡仁和医院（章）登记号：PDY00088X5103GX11A1001法定代表人：林松君申请日期：2014年3月16日中华人民共和国卫生部制6表1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称自贡仁和医院自贡仁和医院地址自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层法定代表人（主要负责人）林松君梁茂飞所有制形式个体个体服务对象社会社会服务方式门诊、住院门诊、住院注册资金（资本）合计：合计：固定资金：固定资金:流动资金：流动

2、资金:诊疗科目预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科床位（牙椅）2020备注：无6表2（一）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件附后申请变更登记理由业务需要法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层邮编：643000联系人：周春涛电话：8286989上级主管部门签署意见年月日（章）6表3-1（一）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：

3、签字：年月日审查调查、核实人员意见签字：年月日6表3—2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金（资本）：万元诊疗科目：床位（牙椅）：张备注：无主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日6表4（一）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公

4、告刊登情况记录记录人签字：年月日备注6