心力衰竭药物治疗与研究进展

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1、心力衰竭药物治疗与研究进展一、心力衰竭的流行病学研究1、美国有４00万心力衰竭病人2、每年新增40万心力衰竭病人3、近20年因心力衰竭住院病人增加4倍,医疗费用显著增加(美国从1989年104亿美元到目前的340亿美元)4、5年存活率约30%--40%,四级心力衰竭病人1年存活率只有50%二、对心力衰竭的认识过程1、40’s-60’s：认为心力衰竭病变局限于心脏。2、60’s-80’s：除心脏病变外，外周血管功能改变增加心脏前后负荷。3、80’s-90’s：神经体液改变加重心力衰竭。4、90’s以后：神经、体液、免疫和

2、炎症等多因素参与心力衰竭的发生发展过程。三、心力衰竭时机体的代偿反应1、心脏代偿反应：1）、心率↑2）、心脏扩张3）、心肌肥大2、心外代偿反应：1)、血容量增加2)、血液重新分配3)、红细胞增多4)、组织细胞利用氧的能力增强3、神经体液代偿反应1)、交感-肾上腺髓质兴奋2)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活3)、其它四、心力衰竭的分类1、左心衰竭和右心衰竭2、收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭五、心力衰竭患者选用药物的原则1、心力衰竭选药的条件1)、短期内能缓解主要症状的药物有：利尿剂、地高辛、ACEI、哌唑嗪2)、能长期

3、增加运动量，改善生活质量的药物有：地高辛、ACEI3)、单一用药即可达到治疗目的：短期内大部分药物有效。4)、降低病死率：ACEI、肼苯哒嗪+硝酸酯类可能改善心衰的自然病程，降低病死率。5)、安全性：哌唑嗪副作用较轻，相对安全，其它药物安全范围较狭窄。6)、大部分治疗心衰的药物可以耐受，地高辛、利尿剂和哌唑嗪等耐受性良好。到目前为止，没有一种药物能满足上述所有条件。2、治疗心衰药物的作用和临床评价1)、利尿剂：利尿排钠，排除体内过多的液体，减轻前负荷，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，对改善劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困

4、难效果好，但利尿药作用有限，不能加强心肌收缩力和减轻心脏后负荷，长期单用疗效不甚满意，且可引起电解质、脂质和糖代谢紊乱，引起低血钾和低血镁，加重洋地黄中毒，诱发各类心律失常。2、地高辛：增加心肌细胞内Ca++，加强心肌收缩力，减慢心率，抑制房室传导，对中度和重度心衰患者确能增加心博出量和射血分数并可增加运动耐量。但强心甙对轻度心衰，特别是窦性心律者疗效可疑，对极为严重的心衰疗效也不够理想，因其强心作用是有限的，安全范围窄，一般治疗量已接近中毒量的60%，住院病人的毒性发生率一般在15-20%。目前认为对于长期强心甙治疗

5、的唯一适应症是房颤时用它控制心室率。3)、ACEI：抑制血管紧张素转化酶（ACE），使血管紧张素II（AngII）生成↓，缓激肽（BK）↑，扩张血管，减轻心脏前后负荷，对心肌重构具有逆转作用，为广泛应用的血管扩张剂，除改善血流动力学变化外，还可拮抗心衰时神经体液改变，改善心衰的自然病程。4)、钙拮抗剂：由于其负性肌力作用，不应作为一般的血管扩张药用于心衰的治疗，但对舒张功能不全性心衰有利。5)、肼苯哒嗪+硝心痛：除减轻心衰症状外，可降低病死率。6)、哌唑嗪：阻断α1-受体，扩张血管，减轻心脏前后负荷，能迅速缓解症状，但

6、易发生耐药，长期应用不能降低病死率。心衰治疗观点的演变：改善症状→改善生活质量→延长寿命，提高存活率。3、各种类型心衰的治疗原则1)收缩功能不全所致的心衰(1)、轻度心衰：①利尿剂—噻嗪类利尿剂（与保钾利尿剂合用），间歇使用4-5日，停服2-3日，疗效明显，则单独应用。②地高辛—如患者为心房颤动或用利尿药后症状改善不满意，可加用地高辛，多用维持量疗法（0.125-0.5mg/d）。ACEI因其可能延缓心衰的病理变化，提高存活率，故主张一开始就用ACEI。(2)、中度心衰：开始即用利尿药+地高辛，利尿药间歇应用，地高辛采

7、用维持量疗法，心率较快者开始可用负荷量（0.5mg即服，然后0.25mg，每6小时1次），一日后即改为0.25mg/d，疗效不满意可加用血管扩张剂。(3)、重度心衰：开始即采用三联疗法—利尿剂+地高辛+血管扩张药①开始可采用髓袢利尿剂加服保钾利尿药，疗效不佳，可短时静脉滴注速尿数日（>或=250mg/d）。②多数学者认为地高辛对中重度心衰最好，一般需采用负荷量。③血管扩张剂：采用ACEI应从小剂量开始，如卡托普利6.25mgtid,逐日增量,一般不超过75mg/d,如患者仍感呼吸困难,可加用硝酸酯类,对夜间阵发性呼吸困

8、难十分严重者,可于睡前肌注2-3mg吗啡,常有显效,但不应超过2-3次.2)、舒张功能不全所致的心衰舒张功能不全引起的心衰约占1/3，此类心衰对即往的标准治疗方案反应欠佳，强心甙往往对其有害无益，区别舒张抑或功能不全所致心衰具有重要意义。对于舒张功能不全所致的心衰的治疗建议如下:①寻找和治疗基本病因：如实行有效的降压治疗，使用硝酸