弥散性血管内凝血DIC蓝底2011年

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1、弥散性血管内凝血（DIC）安徽医科大学基础医学院邓松华第一节病因和发病机理第二节影响DIC发生发展因素第三节DIC分期、分型第四节DIC机能代谢变化和临床表现第五节防治原则概念：是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的病理过程；临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功能障碍。凝血系统内源性凝血系统激活1、凝血酶原激活物形成2、凝血酶原凝血酶见图示３、纤维蛋白原纤维蛋白外源性凝血系统激活组织因子（TF）释放血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表TF.血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表达.TF+VII（含γ-羧基谷氨酸

2、）+Ca++复合体VIIVIIa启动凝血系统组织因子途径凝血反应受TFPI抑制，避免凝血反应扩散抗凝系统和纤溶系统抗凝系统细胞抗凝系统（单核系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬）体液抗凝系统——丝氨酸蛋白酶类抑制物AT-III（灭活Xa或凝血酶,抑制IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和KK),肝素辅因子（抗凝血酶），肝素（通过肝素依赖性抗凝蛋白实现抗凝，抑制血小板、TF和单核细胞）——蛋白Ｃ为主体的蛋白酶类抑制物——组织因子途径抑制物（TFPI）,内皮细胞产生，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘.灭活Xa和VIIa.纤溶系统１、纤溶酶原激活物形成——内源性激活（

3、激肽释放酶、fXIIa、XIa、凝血酶）——外源性激活（组织纤溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA）２、纤溶酶原　　　　纤溶酶３、纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物纤溶酶又可水解凝血酶、fXII、Ⅴa、Ⅷa抗凝水解凝血酶fXIIfVfVIII抑制纤溶活性物：——纤溶酶原激活物抑制物－１，抑制tPA和uPA——补体Ｃ１抑制物，抑制纤溶酶原激活——ａ２抗纤溶酶，抑制纤溶酶——ａ２巨球蛋白，抑制纤溶酶凝血酶激活的纤溶酶抑制物（TAFI）高浓度凝血酶可使其激活.通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而发挥抗纤溶作用纤溶酶原纤溶酶激肽释放酶原（PK)激

4、肽释放酶fXIIa凝血酶、XIa组织纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)补体C1抑制物纤维蛋白原、纤维蛋白FDP纤溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纤溶酶A2巨球蛋白TAFI第一节病因和发病机理一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统（一）固相激活细菌、病毒AgAb、高热内皮损伤，暴露胶原，Ⅻ活化—内源性凝血系统（损伤血管内皮带负电荷物质+Ⅻ（精AA中胍基构型改变、暴露丝AA残基）（二）液相激活激肽释放酶纤溶酶胰Pr酶Ⅻ—Ⅻa—Ⅻf（激肽释放酶原激活物）—酶元酶Ⅻ活化激活Ⅺ，加速内凝过程激活纤溶——出血（血小板与胶原接触后——促凝活性增加，另Ⅻ可直接激活）二、组织因子入血

5、，启动外源性凝血系统大手术、创伤产科意外（胎盘早剥宫内死胎、人流、羊水栓塞）烧伤、肿瘤等组织因子入血—Ⅶ活化—Ⅴ活化Ⅶ+Ca++（+）Ⅶa+TFⅩ—Ⅹa凝血酶、Ⅻa（+）Ⅶ以酶元形式存在，其带负电荷γ羧基谷氨酸可与Ca++结合与TF而活化三、血细胞受损1.红细胞破坏——红细胞素（类似PF3）—血小板聚集—ADPPF3血凝膜磷脂浓缩增强凝血反应凝血酶DIC溶血激活凝血系统2.粒细胞受损——释出促凝物(组织因子样物质）——OFR破坏生物膜完整性——IL-1粒细胞和内皮粘着启动凝血TNFa内毒素IL-1TF３.血小板激活血管内皮胶原GPIb血小板激活vW凝血酶、肾上腺素、PAF、AD

6、P5-HT、TXA2受体凝血因子激活凝血酶纤维蛋白原GPⅡb/Ⅲa蛇毒凝血酶原　　凝血酶激活X，V活性，促进DIC补体C3aC5a肥大细胞释组胺，5HT等，血小板聚集——大量凝血酶，凝血酶受体——血小板聚增加——内皮表达TF羊水、转移癌细胞　入血　内源性凝血系统胰Pr酶　　凝血酶原　　凝血酶四、其他促凝物质入血第二节影响DIC发生发展因素一、单核吞噬系统功能下降单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维Pr、纤溶酶、FDP、内毒素的功能施瓦茨曼反应：一次注内毒素不发生DIC二次注内毒素（24h后）—DIC、休克如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同样发生休克、DIC，认为第一次起封闭，单核

7、吞噬系统功能下降—灭活内毒素下降。二、血液凝固的调控与失调血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制1、以蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制机制（以酶原形式）蛋白C凝血酶APC——抑制Ⅸ、Ⅷ、Ca++和Ⅹ、Ⅴ、Ca++——灭活Ⅴa、Ⅷa——抑制Ⅹa与血小板结合——激活纤溶酶原激活物——灭活纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）●血管内皮细胞膜及血小板膜上蛋白S（γ-羧基谷AAPr）作为蛋白C辅酶——促进PrC清除Ⅹa、Ⅴa、Ⅷa●血栓调节蛋白（TM）——凝血酶受体之一TM+凝血酶（+）PrC（降低凝血活