应激性溃疡治疗进展

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1、应激性溃疡治疗进展一、上消化道出血和急性胃粘膜病变的基本病理应激性胃粘膜病变（Stress-RelatedMucosalDisease,SRMD)应激性损伤应激性溃疡Stress-relatedinjury,SRIStressulcer,SU院内溃疡，inpatientulcer•浅表•深•弥漫•局部•一般不致引起血液动力•引起血液动力学变化学变化急性胃粘膜病变形成机理•上消化道血流低灌注（粘膜缺血）•胃酸高分泌Hypoperfusionoftheupper-gastroinestinal(UGI)mucosawithasecondaryirritant,us

2、uallygastricacid上消化道血流低灌注导致胃粘膜保护机制损伤•粘膜前列腺素合成下降•氧自由基产生•胆汁返流•细胞破损•粘液产生障碍•上消化道运动改变•碳酸氢盐分泌损伤胃酸高分泌应激状态下，胃酸高度分泌v血液凝固的第一步骤是血小板在出血部位凝聚，而血小板凝聚的最适pH为7.4,pH<5.9时，血小板就不能凝聚。vpH<6时，血小板开始解聚。v其它凝血步骤的适宜pH也是7.4。v胃蛋白酶活性为pH依赖性（pH1—4，最适为2）。胃蛋白酶的激活导致胃粘膜进一步损伤和血凝块的溶解。二、急性胃粘膜病变的基本治疗原则和基本药物急性胃粘膜病变的现代治疗方法•改善

3、血液动力学Improvehemodynamics•防止血管收缩Avoidvasopressors•采用肠内营养Useenteralnutrition•防止局部刺激Avoidlocalirritants防治应激性溃疡药物在美国的使用（1999）•H2受体拮抗剂=67%•硫糖铝=24%•PPIs（质子泵抑制剂）=9%Ref:CriticalCareJournal1999防治应激性溃疡药物的临床有效性•H2受体拮抗剂=10-15%•硫糖铝=15-40%•PPIs=85-95%Rrf:CriticalCareJournalin1999H2受体拮抗剂药代动力学西米替丁雷

4、尼替丁法莫替丁半衰期(h)1.5-2.31.6-2.42.5-4.0静脉给药间隔(h)q6q6-8q12肾排(%)655075H2受体拮抗剂对泌酸的作用•不能持续维持pH>4–高剂量（雷尼替丁，100mgq6h)–需持续静滴•产生耐受性•停药后反跳性胃酸高分泌H2受体拮抗剂的不良反应•腹泻，便泌•头痛，嗜睡，意识模糊，乏力•肌痛•少见的粒缺，血小板减少•心动过缓、过速，低血压•偶有报道：肝炎静脉用PPIs的药效学•起效迅速•较H2拮抗剂作用时间更长•安全性更好PPIs的不良反应•耐受性良好•腹泻、头痛、恶心、腹痛，发生率在1-4%已上市的PPIs•奥美拉唑Om

5、eprazole•兰索拉唑Lansoprazole•泮托拉唑Pantoprazole•雷贝拉唑RabeprazolePPIs药理学•苯并咪唑类衍生物•浓集于胃壁细胞分泌小管，在酸性环境下转化成次磺酰胺发挥作用•不可逆结合于半胱氨酸残基，使H+K+ATP酶（质子泵）失活•半衰期0.5-2小时•药理作用时间与新生泵生成和休止泵活化相关•每天一次剂量维持24小时抑酸作用三、静脉用奥美拉唑与H2受体拮抗剂的比较