糖尿病调查问卷

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1、统计编码□□□□□□□□关于糖尿病现状的调查你好！我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于糖尿病的暑期实践调查，旨在了解糖尿病的基本情况，以分析糖尿病发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合和支持。天津中医药大学科研小组第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“√”）1.性别：□男□女2.年龄：□＜10岁□10~20岁□20~30岁□30~40岁□40~50岁□50~60岁□＞60岁3

2、.职业：□工人□农民□学生□教师□行政、金融工作人员□服务业□医务人员□全职家庭:：□离退休□待业□个体□自由职业者□其他：_________________________4.学历：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上5.户籍所在地：□城市户口□农村户口6.民族：□汉族□回族□其他：_________________________7.婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚8.家庭年人均收入：□＜1000元□1001~3000元□3001~5000元□5001~9999元□＞10000元 第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“

3、√”）1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？□不知道□多饮、多食、多尿、体重减轻□头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？□“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l□空腹血糖≥7.0mmol/l□口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l□以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？□可以□不可以□不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□缺少运动、肥胖□不好的饮食习惯□吸烟、酗酒□以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？□有糖尿病家族史□超重或肥胖者、45岁以上常年不

4、参加体力活动者□高血压患者、有高血脂症者□以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗□坚持血糖监测□规范的药物治疗□以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药□不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮□多吃蔬菜及含糖量少的食物□多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症□尿毒症□下肢坏疽□双目失明□以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？□不知道□只有一种

5、类型□Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？□不参加□偶尔参加□经常参加12..你进行戒烟限酒吗？□进行□未进行□无所谓13.糖尿病患者应在何时进行运动？□饭后1小时进行运动□饭后立即开始运动□随时都可以14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？□每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟□每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30分钟15.你有没有定期监测血糖？□不监测□偶尔监测□定期监测16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？□30天内□1-6个月□7-12个月□从来没测过17

6、.您有没有采取措施来控制血糖？□有□没有□有过，但没有坚持18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）□按医嘱服药□控制饮食□适量运动□戒烟□其它：__________________________________19.如何服用降糖药的？□完全遵照医嘱服用□自行按血糖的变化而增减药量□想到就吃药忘了就不吃□没有吃第三部分：糖尿病病人相关调查（请糖尿病病人在相应选项方框前打“√”，非糖尿病患者无需填写）1.你注射胰岛素吗？□是（你注射的胰岛素药名是______________________________）□否（请跳至问题5）2.注射前是否准备好食

7、物？□是□否3.请选择注射时间：□餐前15分钟□餐前30分钟□注射后即进食□注射后不进食4.请选择注射部位：□腹部□大腿□双上肢三角肌□臀部5.你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：□磺脲类：作用机理——促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前30分钟服用。第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）□非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理——恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。饭前15~20分钟服用。代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈

8、（诺和龙、孚来迪）□双胍类：作用机理——促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛