当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策

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1、当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策衷敬柏主要缺陷分类表23,154份病案中内科共12,305份(包括儿科),有缺陷病案共479份,其中乙级份数为81份;外科共10,849份(包括妇产科),有缺陷病案共712份,其中乙级份数为116份,检查出的缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目主要为以下24项病历时限问题缺陷分类表缺陷分类表规范规制缺陷　本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%

2、（P<0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。规范规制缺陷主诉缺陷主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。体格检查缺陷体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89

3、%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。病程记录缺陷病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等。其它内容缺陷其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护

4、理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于

5、简单等安全隐患。治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用。首次病程记录缺陷2013年7月1358份死亡病历质量病案首页与病历记录不一致手术病历手术病历法医审查1依据病历书写规范进行审查中华人民共和国卫生部制定颁布的《病历书写基本规范》是病历制作的依据。该规范规定病历应以执业医师为主完成，实习医务人员书写的病历需

6、经执业医师审阅、修改、签名并注明日期。病历书写应客观公正，真实准确，及时，完整，不得以涂、刮、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写及各项辅助检查报告单均应有固定格式。可提供的复印件包括出院记录、住院病历或入院记录、手术记录、重要的检查报告和医嘱单等。1依据病历书写规范进行审查医院在其病历复印件上应盖有医院的病历复印专用章，注明复印日期及复印人。病历资料审查要注意病历复印件的字迹、内容和外观，如果发现病历资料复印件有疑点，鉴定人应到出具病历资料的医院核对原件。如提供的病历格式不正规，鉴定人应当查明原因，不规范的病历未经查证不

7、宜作为鉴定根据。伪造的病历资料多采用模仿笔迹等方法，需仔细观察，辨别真伪。2 依据病历资料内容的逻辑性进行审查审查病历资料时要注意病历资料记录是否有逻辑上的错误，即伤情的演变是否符合病理、生理变化规律，诊断结果与伤者的症状，体征及辅助检查是否一致，伤者提供的先后在不同医院就诊的诊断证明，病历资料之间有无矛盾，多次诊治是否存在医疗连续性。对其存在的矛盾，鉴定人应根据检验所见和卷宗中的证人、证言等材料进行综合分析，必要时需进行复查给予佐证。2 依据病历资料内容的逻辑性进行审查在鉴定实务中鉴定人可以通过对伤者的询问来审查病历资料的

8、真实性，注意伤者所述的受伤部位与病历资料记载是否一致，自述症状与医院诊断结果是否一致，伤者所述的致伤物，致伤方式与病历资料对损伤特征的描述是否相符合。3 依据损伤与疾病的关系进行审查在鉴定过程中对被检人提供的病历资料进行审查时，要注意区分伤前已患疾病或受伤前潜在疾病的情况，分析损伤与疾病的