门诊病历示范(使用的模板)

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1、宏村镇中心卫生院门诊病历姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月22日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病

2、接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。体格检查：　体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）辅助检查结果：血常规：WBC4.2×109／LL1.5×109／LM0.4×109／LHB122g／L处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml奥美拉唑80mg用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：宏村镇中心卫生院

3、门诊病历姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml奥美拉唑80mg用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24日宏村镇中心卫生院门诊病历姓名：孔荣光性别：男年

4、龄：51岁科别：门诊主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。体格检查：　体温36.6℃，脉搏78/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml奥美拉唑80mg用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：宏村镇中心卫生院门诊病历姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月25日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。今日患者无腹泻，呕吐。体格

5、检查：　体温36.5℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml奥美拉唑80mg用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：