冠心病的诊断和规范化治疗

《冠心病的诊断和规范化治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、冠心病的诊断和规范化治疗华容县人民医院　心内科王先明主任内容介绍冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置●心绞痛型●心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心

2、律失常所致以上5种可合并出现冠心病危险因素（riskfactors）高血压糖尿病血脂异常吸烟冠心病家族史者肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无

3、伴随症状（大汗、濒死感）胸痛的性质(Compression)压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和

4、诱发因素最重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖定位胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛冠脉狭窄程度与劳动耐力关系＜50%，无症状50%~75%，中重度体力活动有症状75%-90%，中度体力活动有症状＞90%，轻度体力活动或休息会有症状◆男性，57岁◆反复胸前区闷压痛半年◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息

5、或含化硝酸甘油可缓解◆每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加◆无高血压、糖尿病史◆门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）Case1：该病人是否是冠心病？病人平时心电图危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病哪种

6、ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case2体检发现“心肌缺血”男性46岁县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查无症状、活动耐力很好高血压病史5年，未服药血脂正常、血糖正常Case2一度导致患者抑郁的心电图改变Case2就诊经历在一家大学附属医院就诊冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可能病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常Case2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有可见于其他

7、器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人:胆道、脑可见于正常人第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3:难以治愈的“咽喉疼痛”男性，42岁主诉：间断咽喉部疼痛3年，加重1天现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。既往史：高血压病15年，吸烟20余年Case3查体T：36.5℃，P：76次/分R：18次/分，

8、Bp：130/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率76次/分，未闻及杂音肝脾未触及，双下肢无水肿Case3实验室结果和辅助检查D-二聚体：52.39ng/mlCTnI：0.155ng/mlALT：27U/LAST：21U/LBUN：6.6mm