厂“3.14”物体打击事故

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1、大庆石化公司化工二厂硫铵车间“3.14”物体打击事故2009年3月14日零时20分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。硫铵装置始建于1988年6月。该装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力为6000吨。经过不断改造，现生产能力已达15000吨/年，车间现有员工69人。装置工艺框图见附图。一、装置简介2009年3月13日18时，硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞（见硫铵装置事故流程简图），班长李荣国立

2、即向车间副主任辛万国汇报，辛万国同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑和）到现场。二、事故经过20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛万国安排车间技术员李静林调休班的休班的一班人员进厂协助处理。二、事故经过已通已通堵塞严重21时50分，一班班长刘建新、王歧臣、晁吉发（男，42岁）等三人进入现场，与李荣国一起处理堵塞的管线。二、事故经过沿此方向在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，二、事故经过此处锯断南侧管口北侧管口并站

3、在1.8米高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，二、事故经过铁钎管线沿此方向技术员马玉龙现场监护。二、事故经过处理管线作业平台22时30分左右，作业人员现场商议，由刘建新就近开阀向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。二、事故经过V-904急冷水罐冷凝器下料线1.0MPa蒸汽二、事故经过E-902结晶器冷凝器V-904急冷水罐割断处1.0MPa蒸汽吹扫线操作人员所在位置硫铵装置事故流程简图结晶器R-901蒸发的蒸汽经过E-902结晶器冷凝器经循环水冷凝为急冷水进入V-904急冷水罐。操作人

4、员站在1.8米的平台上处理堵塞管线，割断处距地面2.8米。结晶器急冷水蒸汽循环水回水循环水给水管线直径及壁厚：Ф89×4管线材质：304L管线工程压力：1.6MPa管线操作压力：0.04MPa长度2.6米事故过程示意图14日零时20分左右，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，作业人员位置冷凝液管线二、事故经过击中正在活动平台上处理南侧管线的晁吉发肋部，晁吉发连人同活动平台一起落到地面。二、事故经过击中晁某的弯头当班人员迅速救援，将晁吉发抬到二楼休室，此时晁吉发意识清醒，只说难受。

5、稍后，由急救车赶送往大庆石化职工医院，经抢救无效，于1时20分死亡。二、事故经过1、直接原因晁吉发在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。损坏的弯头损坏的弯头三、事故原因初步分析2、间接原因一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作业，是造成此次事故的重要原因。三、事故原因初步分析管线吊架1管线吊架2此处锯

6、断此处锯断二是作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域。三是作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。三、事故原因初步分析这起事故暴露出在安全管理、生产及检维修作业受控管理等方面还存在差距。一是一些单位工作随意性大，规章制度执行不认真。锯断工艺管线已超出工艺操作规程的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作业时没有按照制度的要求办理相应的工作票，没有进行风险识别，制定并

7、落实削减措施，盲目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章制度执行还不严细，“作业和操作要受控”的要求还没有落实到实际工作中。四、事故教训二是一些员工安全意识不高，风险识别不认真。硫铵车间班组作业人员在没有识别出“管线突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等风险”的情况下，向管线内通入蒸汽加热。反映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经验、凭感觉的层面。四、事故教训三是一些作业和操作规程操作性和针对性不强，补充完善不及时。《硫铵车间日常作业指导书》

8、中没有指出用蒸汽处理管线时可能存在的风险，也没有对作业人员提出警示；《硫铵装置系统退料水洗作业操作卡》没有关于系统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没有覆盖到的内容又没有及时完善补充，生产受控管理还没有落实到位。四、事故教训1、举一反三，加强教育，切实提高安全工作的思想认识。我们将按照“四不放过”原则，在全厂范围内开展扎扎实实的安全教育活动，使