利尿药及脱水药1

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1、第二十四章利尿药及脱水药第一节利尿药diuretics作用于肾脏：肾小管促进水和电解质（Na+）排泄治疗:各种原因水肿和某些非水肿性疾病分类1.碳酸酐酶抑制药近曲小管乙酰唑胺2.渗透性利尿药髓袢及肾小管其他部位甘露醇3.高效利尿药（highefficacydiuretics）髓袢升支粗段髓质部和皮质部呋塞米、布美他尼4.中效利尿药（moderateefficacydiuretics）髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端噻嗪类、氯噻酮5.低效利尿药（lowefficacydiuretics）远曲小管远端和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利一、利尿药作用的生理学基础（一）肾小球滤

2、过滤过形成原尿180L,终尿1~2L。99%重吸收。药物：强心苷、氨茶碱、多巴胺等，增加心肌收缩性、增加肾血流量及小球滤过率使原尿增加，但球-管平衡机制，终尿不明显增多。利尿作用很弱。1.近曲小管60~70%Na+重吸收，吸收方式：A.Na+泵（Na+-K+-ATPase）将Na+从肾小管细胞移入组织间液，进入间质。B.将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内（Na+-H+exchanger）H2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶(CA)乙酰唑胺Na+（二）肾小管的重吸收2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+吸收方式：A.Na+-K+-2Cl-协同转运体

3、将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞B.Na+-K+-ATP酶将胞内Na+泵入组织间液高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低ATP肾小管细胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+3.远曲小管和集合管吸收原尿Na+约10%～15%A.远曲小管近端（吸收原尿Na+约10%）吸收方式：Na+-Cl-协同转运体：噻嗪类利尿药B.远曲小管远端和集合管（吸收原尿Na+约5%）吸收方式：Na+-H+交换Na+-K+交换醛固酮调节留K+利尿药：螺内酯、

4、氨苯蝶啶抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管二、常用利尿药（一）高效能利尿药(袢利尿药)呋塞米furosemide(速尿、呋喃苯胺酸)依他尼酸etacrynicacid(利尿酸)布美他尼bumetanide(丁苯氧酸)药理作用与机制1.利尿作用作用部位:髓袢升支粗段，选择性抑制NaCl的再吸收作用机制:抑制Na+-K+-2Cl-协同转运

5、特点:（1）作用强大、迅速而短暂（2）Na＋、K＋、Cl－排出增多，易引起低血钾及低氯碱血症。2.促进肾脏前列腺素的合成3.扩张肾血管，增加肾血流(可能抑制PG分解酶，PGE2↑)临床应用急性肺水肿及脑水肿严重水肿急性肾衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄急性肺水肿及脑水肿治疗急性肺水肿的机制：①扩张血管→外周血管阻力↓→心脏负荷↓；②强大的利尿作用→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压力↓。治疗脑水肿的机制:利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→有利于消除脑水肿。严重水肿对各类水肿均有效，主要用于严重水肿、顽固性水肿。急性肾衰竭机制：（1）利尿→冲洗阻塞的肾小管，使其不致塌陷、萎缩

6、、坏死。（2）扩张肾血管→改善肾血流→肾小球滤过率↑→尿量↑。高钙血症加速某些毒物的排泄强迫利尿：（1）大量输液（2）静注高效利尿药尿量达5升/日以上→加速毒物排泄。【不良反应】1.水和电解质紊乱长期用药、利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾（最为常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用）及低血镁、低氯性碱中毒。2.耳毒性表现：眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋，甚至永久性耳聋。肾功能减退和大剂量静脉注射时易发生，应避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用。机制：内耳淋巴液电解质成分改变,损伤耳蜗管基底膜细胞。3.胃肠道反应恶心、呕吐、上腹不适及腹泻；大剂量可致胃肠

7、道出血（口服或静脉注射均可发生）。4.高尿酸血症可诱发痛风。5.其它过敏反应：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑制。其他高效利尿药的特点布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）特点：1、作用：较呋塞咪强50倍；2、应用：作为呋塞咪的代用品，用于顽固性水肿；3、不良反应：同呋塞咪。排钾作用小于呋塞咪，耳毒性发生率低。依他尼酸(etacrynicacid利尿酸)特点:1、易引起耳毒2、过敏反应少(二)中效能利尿药噻嗪类利尿药：利尿药、降压药效价强度氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪氯噻酮：(氯酞酮chlortalidon）无噻嗪环【药理作