护理核心制度督查表2017.9

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1、护理核心制度督查表督查科室：督查人员：督查日期:年月日督查项目督查细则内一科内二科内三科外一科外二科儿科妇产科手术室急诊科查对制度1.护士是否严格执行查对制度，是否进行“三查十对”2.护士是否每日查对医嘱，护士长是否每周大查对医嘱三次3.取血、输血时是否进行“三查八对”4.手术前后是否实施“三步安全核查”5.供应室发放物品时是否严格查对相关信息后发放交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。2、是否交接重点突出、记录完整3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。4、危重症、抢救、手术等重点患者交接清楚，记录完整，体现床头交接分级护理制度1.病情

2、与护理级别相符2.是否按照护理级别按时巡视3.对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4.护理措施落实到位5.记录客观、准确、及时护理病历书写规范及管理制度1.各项护理文件管理严格按照《病历书写规范（2010版）》要求执行2.书写内容客观、真实、准确、及时、完整、规范3.病历排序整齐、由护士长管理，每周质控一次4.电子病历要有手写签名危重症抢救制度1.危重症患者在下达病危后及时上报护理部2.备好抢救药品、器材，专人专管，值班人员熟悉使用方法3.对危重症患者不得以任何借口推迟抢救，在医生未到之前，根据病人情况采取一些抢救

3、措施4.抢救患者后在抢救结束后6h内据实补记护理记录，并加以注明。护理不良事件报告制度1.是否按照报告时限及时上报2.护士对报告原则、形式、流程知晓3.科室对护理不良事件的处理措施及时、到位4.科室对护理不良事件有讨论分析、改进意见患者身份识别制度及核对流程1、对不同患者使用腕带标识颜色正确，信息填写完整、准确2.在各种诊疗活动时身份识别时使用双向核查，必须使用两种识别方式3.有关键流程识别措施和交接记录危急值报告制度1.护士知晓危急值报告、处理程序2.接报后登记完整，并及时通知主管医师3.护理记录中准确记录接报后处理、效果评价等临床输血护

4、理安全管理制度1.配血血标本采集按照流程采集并记录2.送检和取血必须由本院医护人员进行，做好核对、交接记录3.取回的血不的放置过久或自行储存4.输血严格执行“三查八对”，双人核对签字手术安全核查制度1.手术室护士是否参与三方核查，并在核查表上签字2.是否按照核查的步骤和流程对手术患者依次进行核查，不得提前填写表格3.手术物品、器械双人核查无误4.术中按照医嘱正确执行医嘱新技术准入制度1.科室开展新技术是否符合必备条件2.对申报的新技术制定有相应的护理常规、操作流程、培训考核3.新技术需护理部组织专家论证批准后方可在临床实施4.对新技术实施定

5、期有评估小结，年总结本次督查共抽查科室，人，知晓人数人，不知晓人数人，知晓率备注：1.每科抽查2人对核心制度的知晓度2.落实中存在问题对应填入各科室