微创外科时代的机遇、挑战和思考2011

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1、微创外科时代的机遇、挑战和思考作者：徐大华，XUDa-hua作者单位：首都医科大学宣武医院普外科,北京,100053刊名：中华肝胆外科杂志英文刊名：CHINESEJOURNALOFHEPATOBILIARYSURGERY年，卷(期)：2011,17(8)【关键词】微创外科I腹腔镜外科【提要】创新是外科学持续发展的灵魂和动力。面对二十一世纪微创外科时代腹腔镜技术给我们带来的机遇和挑战，勇于创新的同时我们还应该多一些冷静的思考。一些传统外科的观念和方法可以进行重新评估和发展。但外科学的一些基本原则不应随意改变。外科学是实用性

2、的科学，创新应该建筑在实用的基础之上，微创外科技术的发展依托的是现代科学技术的发展。以腔镜外科技术为代表的徽刨外科技术、器官移植、基因与生物医学工程共同组成二十一世纪医学发展的三大主流方向，而腔镜外科技术则被誉为二十一世纪最耀眼的外科进展之一。早在1910年，瑞典斯德哥尔摩的Jacobaeus医师就已将腹腔镜作为诊断方法应用于人体。但是，直到1987年，法国里昂的Mouret医师施行了首例腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)，这一技术才在不断改进完善一系列高科技腹腔镜手术设备的

3、基础上取得重大突破，在全球掀起了腹腔镜外科手术热潮。国际医学界将其称为外科手术发展史上的里程碑，甚至被誉为具有划时代意义的一场革命。一、徽创外科发展的意义微创外科的目的是在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境的近期和远期创伤、干扰及痛苦l达到在生理和心理上(生活质量、美观等)最大限度、尽快康复的目标。微创外科的范畴，在广义上不仅包括腹腔镜技术、内窥镜技术和各种介入治疗技术，甚至还有学者建议包括各种缩小切口的外科治疗技术。但从微创外科的发展和医学界认知的过程来看，腹腔镜外科手术的广泛应用在推动微创外

4、科发展中具有代表意义。“外科手术的基础是暴露。充分的暴露是手术成功的前提”以及“大医生、大切口”(greatsurgeon，greatincision)等格言，曾经是住院医师普遍接受的外科启蒙教育，深深影响并伴随着一代又一代外科医生的成长历程。1983年英国泌尿外科医生Wickham首先提出了微创外科(minimallyinvasivesurgery，MIS)的理念，但是直到1987年腹腔镜胆囊切除术应用开展之后，微创外科的概念和意义才逐渐被真正认识并得到进一步丰富完善。微创外科理念体现了倡导“整体治疗观念”的外科技术发

5、展大趋势，包含了诸如“损伤控制外科”(damagecontrolsurgery)、“功能保护外科”(func—tion-preservingsurgery)、以及“精准外科”等理念。不但是近年来外科学界新潮流提倡“快速康复外科”(fasttracksurgery)依托的主要技术手段，更是外科医师们应毕生追求的更高“境界”。二、微创外科时代的机遇和挑战对于患者而言，外科手术是双刃剑，在治疗疾病的同时不可避免地带来了新的创伤(在解剖、生理、心理和美观等方面)。为尽可能减少外科手术对患者的伤害，外科医师始终进行着不懈的努力。近

6、年来腹壁无瘢痕手术引起微创外科界的关注。其代表技术主要为经自然腔道内镜手术(naturalorificetransIuminalendoscopicsurgery，NOTES)和经脐单孔腹腔镜手术(transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery，TU—LESS)。目的主要在于瘢痕隐蔽的腹壁美容效果(包含心理微创理念)。虽然其在解剖和生理方面的微创效果尚缺乏明确的循证医学证据[1]，但是却为外科医师提供了机遇和挑战。NOTES手术尚存在一些没有完全解决的理论、伦理和技术等问题

7、，例如：自然腔道损伤与腹壁软组织损伤的代价比问题；自然腔道损伤的近、远期修复问题；自然腔道的手术污染问题以及软性内镜器械操作的局限性问题等。与NOTES比较，LESS具有更多优势，更接近常规腹腔镜技术，技术可行性更高。相对于NOTES手术入路，LESS避免了在健康空腔脏器上的切口。与经胃、结肠、阴道、膀胱等入路相比，经脐入路途径更短、更便捷。经脐进入腹腔途径更安全、更符合医学伦理学的理念，同时亦避免了自然腔道切口漏及腹腔污染问题。利用较NoTES更为成熟的腹腔镜技术，LESS克服了软性内镜过长及过多弯曲的弱点，大大降低了

8、对软性内镜器械的依赖及操作难度，更有利于提高内镜手术器械操作的方便性与安全性。LESS手术有别于常规腹腔镜手术。由于单孔入路的限制，使用常规腹腔镜手术器械时，难以形成“操作三角”，手术操作缺乏满意的“立体感、空间感”。LESS手术需要使用专门设计的多通道、可变形穿刺套管；需要使用加长的、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜