有限空间安全作业证(样表)

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1、有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业证编号有限空间所在单位XX车间有限空间名称XX车间1#罐作业内容有限空间内原有介质名称料液作业时间自2018年10月11日8时30分始至2018年16时30分止作业单位现场负责人刘XX实施安全教育人监护人项目单位施工方作业人作业人1、作业人2涉及的其他特殊作业（勾选√）动火作业（）、盲板抽堵作业（）、临时用电作业（）、高处作业（）、吊装作业（）、动土作业（）、断路作业（）危害辨识（勾选√）物体打击（）机械伤害（）起重伤害（）高处坠落（）触电（）灼烫（）容器爆炸（）其他爆炸（）中毒和窒息（）其他伤害

2、（）坍塌（）火灾（）分析分析项目有毒有害介质名称可燃气体氧含量时间部位分析人标准CO＜24µmol/mol19.5%＜O2＜23.%分析数据第一次第二次最后一次序号安全措施项目负责人检修项目负责人1对进入有限空间危险性进行分析2所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查有限空间

3、内部具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。7检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。8分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。9作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（2部）、救生绳（1根）、气防设备（报警仪2部、呼吸器2部）11其他安全措施：结合现场实际及季节特点补充相应内容编制人：安全管理人员或车间管理人员申请单位意见同意签字：申请单位负责人年月日设备科意见签字：年月日安全科意见签字：年月日审批单位意见（单位负责人审批）签字：年月日完工验收

4、（项目负责人）签字：年月日备注：1.有限空间外应设置安全警示标志,备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。2.《特殊作业规范》B2.3安全作业证不应随意涂改。3.本作业证一式三联：第一联检修单位，第二联项目单位监护人，第三联安全科存档。4.作业前后应清点作业人员和作业工器具。5.最长作业时限不应超过24h作业前安全教育记录教育内容：1、作业前办理《有限空间安全作业证》制定安全措施，并组织培训学习。2、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。3、有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行

5、清洗、清空或者置换。4、作业前30分钟对O2、CO检测合格后方可作业，检测点位必须全且具有代表性。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入，作业过程中每间隔2小时监测一次，并做好记录。5、在有限空间作业过程中，应当采取通风措施，并始终保持空气流通。6、未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。7、有限空间内氧含量19.5%-23%，一氧化碳浓度小于24ppm，如经检测达不到标准要求，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。8、如有限空间作业中发生事故，现场人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急

6、救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。教育人签名教育时间受教育人签名：有毒有害气体检测分析记录序号分析项目有毒有害介质名称可燃气体氧含量时间部位分析人标准CO＜24µmol/mol19.5%＜O2＜23.%1234567891011121314151617181920