ST段压低和T波倒置：需要警惕的陷阱

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1、ST段压低和T波倒置：需要警惕的陷阱程晓曙鲍慧慧ST段压低和T波倒置是常见异常心电图表现。辨别是心肌缺血、电解质紊乱还是药物所致异常，识别高危人群，关键是掌握缺血型和非缺血型ST段压低和T波倒置的不同特征。本文将重点对常见疾病引起ST段压低和T波倒置的特征进行综述。一引言ST段和T波代表心室肌复极过程，其中ST段代表心室肌的缓慢复极（2相平台期），T波代表心室肌的快速复极（3相）。ST段或T波改变可继发于心室除极异常，如预激综合征、束支传导阻滞。也可能与心室除极异常无关，即所谓原发性ST-T改变，如缺血、心包炎、心肌炎、药物（地高辛，抗心律失常药物等

2、）和电解质紊乱，特别是血钾异常。通常ST段测量是从ST段与QRS波交界的J点开始，以TP段和PR段为基线1。但有人认为ST段应在J点后40ms至80ms处。此时，所有心肌纤维膜电位达到同一水平，形成等电位ST段，复极起始膜电位微小变化就可引起J点和ST起始段偏移。诊断需紧急再灌注治疗的ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），要求至少2个相邻导联ST段抬高大于1mm2，但任何ST段压低或抬高（≥0.5mm，标准1.0mV=10mm）都可能是异常，尤其有临床表现且心电图提示为缺血型

3、ST段改变或伴其他缺血表现如T波改变，异常Q波或对应导联ST段改变。但正常时V2、V3导联ST段也可压低0.5mm，其余导联可压低1mm。成人正常情况下，aVR导联T波倒置，aVL、III和V1导联T波直立或倒置；I、II、aVF和V2～V6导联T波直立。T波倒置深度大于1.0mm定义为T波倒置，T波峰值在1.0mm至−1.0mm为T波低平。二继发性ST段和T波改变继发性ST段或T波改变指心室除极异常而出现的ST-T改变，常见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征。继发性ST-T改变具有以下特点（图1A）：1．ST段和T波与QRS主波相反：QRS波与S

4、T-T方向不一致，右束支传导阻滞，ST段和T波与QRS波终末向量方向相反。2．ST段和T波改变方向和偏移一致，即QRS波直立导联，ST段下斜压低，T波倒置，称为ST-T“reversecheckmark”不对称现象。3．ST段和T波无动态改变，即在数小时至数天内不变化。9因此，在左室肥大或左束支传导阻滞时，I、aVL、V5和V6导联QRS波直立，ST段显著压低，T波倒置。在右室肥厚或右束支传导阻滞时，右胸V1、V2和V3导联T波倒置。左束支传导阻滞常伴继发性ST-T改变，若无ST-T继发改变，常提示心肌缺血。但左右心室肥厚并非都伴ST-T改变，如有S

5、T-T改变,往往提示严重心室肥大或心室收缩功能不全3，称为“劳损图型”。此外,即使ST-T改变符合继发性改变的表现，如果有心绞痛时，也不能排外缺血。除这些典型改变外，还可有以下表现：1．右室肥大和右束支传导阻滞伴孤立性T波倒置，V1、V2和V3导联无ST段压低。2．左室肥大伴T波对称性倒置但无ST段压低，或伴ST段水平压低。这种情况约占继发于左室肥大的ST-T改变的三分之一，在肥厚型心肌病尤其是心尖肥厚时，V3～V6导联常见这种改变。三缺血性ST段压低，T波倒置或两者兼而有之出现以下ST段或T波改变，提示缺血：1．ST段压低或T波倒置与QRS主波方向

6、一致：即所谓的QRS波和ST或T波改变一致（图1B）。2．ST段压低但T波直立（图1C）。3．T波正负双相（图1D）。4．T波对称倒置且高尖，但ST段无偏移或弓背向上或水平压低（图1E）。5．ST段压低幅度加深或变浅。6．ST段压低幅度动态改变，在缺血缓解期ST段压低演变成T波异常（动态ST段压低）。不像ST段抬高，ST段压低时不能定位缺血部位。然而，ST段压低程度和幅度与缺血程度与严重性是相关的。缺血性胸痛发作时，8个或以上导联ST段压低且aVR和V1导联ST段抬高，预测左冠状动脉主干或三支血管病变，其阳性预测值为75％（图2）4。冠脉左前降支近端

7、狭窄也可有同样心电图改变5。四Wellens综合征心前区V2、V3导联T波双向（图1）或对称性深倒置（≥5mm），伴或不伴V1、V4和V5导联改变，预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤，具有这些典型特征称为Wellens合征。9Wellens和他的同事发现，对有T波异常患者，进行药物干预但未做冠脉造影检查，有75％患者进展为广泛前壁心肌梗死，平均时间为8.5天。在随后的一项1260例不稳定心绞痛患者研究中，180例（14%）有此类典型T波异常，该组患者均有50%或以上的左前降支近端病变，其中18％有左前降支完全闭塞。对于Wellens综合征患者，

8、尽管早期药物干预可以缓解症状，但强烈建议尽早行冠状动脉造影和血运重建，因该类患者随时可发生广泛前壁心肌梗死5