《手足口病》课件

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1、手足口病临床救治及若干问题若干问题诊断问题收治简单流程救治团队组成主要表现及治疗方案的选择呼吸机参数调整指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》。2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》。2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》(增加了临床分型)。2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现分为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心

2、肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型诊断方面注意问题手、足、口、臀皮疹注意问题极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病疱疹性咽峡炎病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒…..)注意问题临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学检测手足口病？或疑是手足口病手足口病诊断中问题1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明那一期2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎3、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干脑炎。诊治流程中注意问题1期：门

3、诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重症监护病房）第1期（手足口出疹期）主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：抗病毒（利巴韦林）+对症家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。第2期（神经系统受累期）少数病例在病程1

4、-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常脑干MRI改变第2期治疗要点1期治疗基础上+脱水剂1、20％甘露醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2mg/kg持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷

5、汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。危重症型抢救团队组成ICU和儿科高年资医生（ICU医生侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。儿科医生侧重和ICU医生一起查房，按指南制定基本治疗方案-具体用药、输注液体量及速度）。第3期治疗要点第2期治疗基础上（脱水、利巴韦林、限液等）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素第3期治疗关键点20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，间隔时间更短，必要时用5%白

6、蛋白交替米力农：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/kg·min。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/kg·min），或硝普钠0.5-5μg/kg·min。（经验提示：血压高不用积极处理）静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用IVIG：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，氢化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情稳定后，尽早停用；是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。第4期（心肺功能

7、衰竭期）心肺功能衰竭，神经源性肺水肿及出血。心率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、深昏迷状态。病死率较高。第4期治疗要点3期治疗基础上+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。升压药具体用法多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min肾上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加压素：每4小时静脉缓慢注射20μg/kg，用药时间视血流动力学

8、改善情况而定机械通气模式及初选参数选择压力控制模式氧浓度：80%-