2015年执业医师考试实践技能辅导-病例分析

2015年执业医师考试实践技能辅导-病例分析

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1、病例分析www.yky.la医考园病案一男性,56岁,已婚,工人。因反复咳嗽咳痰10年,气促2年加重1周入院。患者10年前起病,受凉后即咳嗽,咳白粘痰,早晨及晚上睡前明显,冬春季发病较多,每次发病症状持续20-40天,近2年气促,以上坡及上楼时明显,休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多,伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常,食欲稍减。既往体健,无明显肺结核病史,吸烟20年,每天20支,不嗜酒。病案一T38℃、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg,发育正常,消瘦,神清合

2、作。口唇稍发绀、气管居中,颈静脉不充盈。胸廓呈桶状,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在干啰音,右下肺可闻少量湿啰音,心率100次/min,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未扪及,下肢无水肿。实验室检查:WBC11×109/L、N82%L18%,Hb118.9/LPIT100×109/L。胸片:双肺纹理增多,增粗紊乱,右下肺少量斑片状影。病案一一、诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)。2、右下支气管肺炎。二、鉴别诊断1、支气管扩张:肺部高分辨CT检查可鉴别。2、支气管哮喘:3、肺结核:4、肺间质纤维

3、化:5、尘肺:6、肺癌:病案一三、需进一步完善的检查1.痰涂片,痰培养加药敏。2.高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。3.动脉血气分析。4.肺功能检查及ECG。病案一四、治疗原则1、抗炎:抗生素治疗,首先经验性用药然后根据药敏给药。2、支气管扩张剂:ß2受体兴奋剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物3、糖皮质激素:口服、静脉滴注、雾化吸入4、化痰:氨溴索,乙酰半光氨酸。5、雾化治疗:解痉化痰药6、氧疗:7、支持对症处理病案二男,60岁,反复咳嗽、咳痰20年,活动后气促5年,双下肢浮肿2年,加重伴嗜睡1天入院。

4、患者20年前起病,出现慢性咳嗽,咳痰,每年冬春季节或受凉后症状加重,5年前出现活动后气促,2年前出现间歇性双下肢浮肿,1天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,气促加重,双下肢浮肿,并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等,纳差,大、小便尚正常,抽烟近40年。病案二T36.2℃,P102次/min,R28次/min,BP120/80mmHg,SPO284%,嗜睡状,气促,口唇发绀,眼球结膜水肿,桶状胸,听诊两肺呼吸音低,呼气期相对延长,两肺有散在干罗音,右下肺少许湿罗音,心界向左扩大,心率102次/分,律齐,无杂音,腹

5、部检查无明显阳性体征,双下肢轻度浮肿。病案二实验室检查:血常规:Hb138g/L,WBC8.7×109/L、中性81%。胸部平片:两肺透亮度增高,右下肺心缘旁有渗出病灶,隔肌低平,心影扩大。病案二一、诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),慢性肺源性心脏病(失代偿期),右心衰,呼吸衰竭,肺性脑病。2、右下肺社区获得性肺炎(CAP)。二、鉴别诊断(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):(二)、原发性心肌病:(三)、风湿性心脏病病案二三、需进一步完善的检查:1、痰培养及药敏检查2、动脉血气分

6、析及动态监测3、血清肝、肾功能、电解质检查4、心电图5、心脏B超6、病情稳定后肺功能检查患者入院后检查动脉血气分析结果:PH7.36,PaO240mmHg,PaCO276mmHg。病案二四、治疗原则:积极控制感染;畅通呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧与二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭。1.抗感染治疗2.通畅呼吸道、增加通气量:(1)支气管扩张剂治疗:吸入或口服:沙丁胺醇,茶碱(2)呼吸道的湿化和雾化治疗:化痰药、沙丁胺醇、激素(3)机械通气治疗:无创、有创适应症,人工气道的选择(面罩、插管、切开)病案二

7、3.氧气治疗4.糖皮质激素治疗5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗6.呼吸兴奋剂的治疗7.利尿剂和强心剂8.消化道出血的防治9.营养支持病案三女,22岁,汉族,未婚,教师,湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘,干咳,离开住处可自行缓解,以后闻油烟味则发作气喘,服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘,自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热,无胸痛、咯血。食欲减退,大小便正常,睡眠差。既往体健,否认“肝炎”,结核病史。病案三T36.8℃、P100次/分、R26次/分、BP110

8、/70mmhg发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大,口唇稍发绀、气管居中,胸廓对称,双肺叩诊清音,双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主,未闻及湿啰音。心率100次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。实验室检查:WBC7×109/L,N70%,L30%Hb120g/Lpt100×109/L。胸片:双肺纹理稍增多病案三一、诊断支气管哮喘急性发作二、鉴别诊断1、心源性哮喘:2、支气管肺癌:3、肺嗜酸细胞浸

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