2015年执业医师考试实践技能辅导-病例分析

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1、病例分析www.yky.la医考园病案一男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。病案一T38℃、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状

2、，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。实验室检查：WBC11×109/L、N82%L18%，Hb118.9/LPIT100×109/L。胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。病案一一、诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。2、右下支气管肺炎。二、鉴别诊断1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。2、支气管哮喘：3、肺结核：4、肺间质纤维化：5、尘肺：6、肺癌：病案一三、需进一步完善的检查1.痰涂片，痰培养加药敏。2.高分辨肺CT排除支

3、气管扩张及肺间质性肺炎。3.动脉血气分析。4.肺功能检查及ECG。病案一四、治疗原则1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。2、支气管扩张剂：ß2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5、雾化治疗：解痉化痰药6、氧疗：7、支持对症处理病案二男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气

4、促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。病案二T36.2℃，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。病案二实验室检查：血常规：Hb138g/L，WBC8.7×109/L、中性81%。胸部平片:两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。病案二一、

5、诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。二、鉴别诊断（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：（二）、原发性心肌病：（三）、风湿性心脏病病案二三、需进一步完善的检查：1、痰培养及药敏检查2、动脉血气分析及动态监测3、血清肝、肾功能、电解质检查4、心电图5、心脏B超6、病情稳定后肺功能检查患者入院后检查动脉血气分析结果：PH7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。病案二四、治疗原则：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与

6、二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1．抗感染治疗2．通畅呼吸道、增加通气量：（1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱（2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素（3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开）病案二3．氧气治疗4．糖皮质激素治疗5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗6.呼吸兴奋剂的治疗7.利尿剂和强心剂8.消化道出血的防治9.营养支持病案三女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因

7、吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。既往体健，否认“肝炎”，结核病史。病案三T36.8℃、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：WBC7×109/L，N70%，L30%Hb120g/Lpt100×109/L。胸片：双肺纹理稍增多病案三一、诊

8、断支气管哮喘急性发作二、鉴别诊断1、心源性哮喘：2、支气管肺癌：3、肺嗜酸细胞浸