《多模式联合》PPT课件

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1、区域阻滞多模式联合用药的研究进展今日主题什么是区域阻滞？围绕手术四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，产生神经支配区域暂时的感觉和运动功能缺失。适应症：适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术，操作方法同局部浸润麻醉。近年来，随着外周神经置管和连续给药技术的开展，区域阻滞从临床麻醉逐渐延伸为缓解术后疼痛及其他急、慢性疼痛治疗的有效方法。区域阻滞用于手术麻醉和术后镇痛增多的原因ASAII~IV级病人接受四肢、下腹部手术量的增加门诊手术比例增加，加快临床周转的需要对机体病理生理影响小可降低医疗费用便于有效的术后镇痛，无需

2、特殊检测围术期区域阻滞镇痛机制1.外周敏感化受损组织中释放炎性因子可增加痛觉感受器的敏感性、诱发神经源性水肿和组织的痛敏状态，即外周敏感化。外周敏感化降低传入神经末梢的痛阈，直接导致了围术期的痛觉高敏状态2.中枢敏感化外周伤害性刺激引起脊髓神经元兴奋性改变，表现为伤害感受区范围扩大，阈上刺激作用时间延长，刺激阈值降低等在损伤后对正常无害性刺激反应増加——异常性疼痛不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强——原发性痛觉过敏；对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应——继发性痛觉过敏围术期区域阻滞镇痛机制3.超前镇痛指伤害性刺激作

3、用于机体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛。目前超前镇痛的主要措施*区域阻滞，手术切割前局麻或神经阻滞或按管内注人阿片类药，以阻止伤害性刺激的传入。*预先应用N-甲基-D天门冬氨酸拮抗剂，通过阻碍前列腺素的合成。*预先应用中枢抑制药如阿片类药物，以降低中枢兴奋性*预先使用非特异性受体拮抗剂氯胺酮，以阻止中枢敏感化的形成。多模式镇痛新理念－NSAIDs与区域性镇痛技术之重要今日主题多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术区域阻滞

4、镇痛技术是多模式镇痛的基石什么是疼痛？国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手

5、术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得

6、到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.现在更提倡多模式镇痛现代多模式镇痛的基石是“区域性阻滞技术”PCEA术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-bl

7、ockers术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术药物联合镇痛的

8、理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多种药物联