河南省水泥企业化验室评审考核

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1、河南省水泥企业化验室评审考核申请书企业名称：（盖章）申请日期：填表须知1．本《申请书》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰；2．本《申请书》所填报项目(含表格)页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码；3．本《申请书》若无申请单位法定代表人（负责人）签名和法人单位盖章无效。4．本《申请书》亦适用于换证的申请。1概况1.1化验室名称：负责人：职务：电话：联系人：职务：电话：1.2所属水泥企业名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：1.3所属水泥企业基本情况(见表1)1.4评审考核类型口首次口监督口换证口其它2需

2、提供资料2.1企业营业执照(复印件)；2.2商标注册证(复印件)；2.3企业生产许可证(复印件)；2.4企业化验室质量管理手册。3声明3.1经对照国家工业和信息化部发布的《水泥企业质量管理规程》，认为本化验室基本满足要求；3.2本申请书所填信息均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；3.3本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名：（单位公章）表1企业基本情况企业名称所有制性质注册商标生产方式水泥品种及强度等级窑（型号、规格、数量）磨（型号、规格、数量）水泥产品产量质量状况

3、水泥年产量（万吨）设计能力实际能力出厂水泥总量（万吨）出厂水泥合格率（％）富裕强度合格率（％）袋重合格率（％）全厂生产职工人数化验室人数上年产值（万元）备注注：1.生产方式是指水泥生产线、熟料生产线和粉磨站。2.水泥产品产量质量状况为上年度的统计数。表2化验室组织结构框图表3化验室人员一览表序号姓名性别年龄身份证号码文化程度职务/职称从事本工作年限现工作岗位备注—25—表4检验仪器设备一览表序号检验项目（参数）仪器设备名称仪器设备编号规格/型号主要技术指标制造单位购置日期使用地点备注—25—表5与省水泥质量监督检验机构对比情况统计表日期

4、编号品种强度等级对比项目烧失量MgOSO3安定性细度凝结时间抗折强度抗压强度合格率初凝终凝3d28d3d28d省检值厂检值误差省检值厂检值误差省检值厂检值误差省检值厂检值误差省检值厂检值误差省检值厂检值误差综合对比合格率强度对比合格率—25—表6内部抽查合格率统计表班组合格率月份分析室物理室控制室月平均合格率抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合格率合计—25—省直辖市或省直管县市工信部门受理申请意见（盖章）年月日河南省建筑材料工业协会文审意见（盖章）年月日企业实地核查结论（盖章）年月日产品质量检验结论（盖章）年月日河

5、南省工业和信息化厅审批意见（盖章）年月日—25—