《危重患者病情观察》PPT课件

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1、危重患者病情观察临泉县人民医院危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。病情观察的内容生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察一般状况的观察特殊检查和药物治疗的观察二、急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血压BPbloodpressure生命八征（1）123423体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse皮肤粘膜s

2、kin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。1体温（T）体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37.5℃；体温超过37.5℃称为发热，低于35℃称为低体温。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。2心率P心率应观察频率、节律的改变。正常

3、60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如心率小于80%次/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于120%次/min，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。3呼吸R呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸频率超过60次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。正常呼吸与脉搏年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1

4、401：3-1岁30-40110-1301：3-1：4-3岁25-30100-1201：3-1：4-7岁20-2580-1001：4-14岁18-2070-901：44血压应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。5神志C正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模

5、糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6瞳孔A正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7尿量u正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。婴儿每日400-500ml幼儿500-600ml学龄前600-800ml学龄期800-1400ml每日正常尿量（年龄-1）x100=

6、400ml学龄期每日排尿量小于400ml/m2学龄前小于300ml/m2婴幼儿小于200ml/m2无尿:每日尿量小于50ml/m2多尿:大于3ml/(kg.h)或2400ml/24h14岁以上大于2.5L小儿体表面积(m2):体重(kg)+0.035+0.1大于30kg:体重(kg-30)x0.02+1.058皮肤黏膜S皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。意识状态应注意观察意识障碍

7、的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。意识障碍程度的分类嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍程度的分类嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识障碍程度的分类意识模糊较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类昏睡病人处于熟睡状态

8、，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。意识障碍程度的分类浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明