icu镇静镇痛的合理实施与思考

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1、ICU镇静镇痛的合理实施与思考福建医科大学附属协和医院翁钦永内容提要重症患者的镇痛镇静现状镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静合理实施美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐现实怎样?Wallace,1988患者的记忆...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesan

2、dRisksofTreatment)将近50%的患者诉有疼痛其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛将近15%的患者并不能满意疼痛控制.镇静不当的比例较高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数造成镇痛镇静的原因镇痛镇静需要吗？镇痛镇静有风险！手术需要麻醉吗？答案是肯定的！麻醉已经不仅仅为手术服务了！ICU患者处于强烈应激状态下自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身

3、伤病的疼痛环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等-11-中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志,2006;6(12):893-901仅供内部使用应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧-12-对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者约50%在ICU期间存在焦虑与躁动的患者达70%以上离开ICU后在抢救生命、治疗疾病的过程中

4、，必须同时注意尽可能地减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志,2006;6(12):893-901仅供内部使用ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别ICU镇静≠麻醉目的：清除或减轻不适感时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等程度：浅，尽可能保留反射用药：少用肌松药多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响-13-中

5、华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志,2006;6(12):893-901仅供内部使用重症患者的应激休克感染创伤疼痛焦虑基础疾病机械通气应激应激导致的病理生理改变适度应激过度应激维持血压和重血压过高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管内容心律失常、积、保证机体容量过多、代谢、内环境心衰、肺水稳定肿、胃肠功能紊乱镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强镇静与CNS功能影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压500501001502004CVRCBV

6、CBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目标血压vs脑灌注快速康复外科产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospectivepaymentsystem）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnosticrelatedgroups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取

7、应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。快速康复外科欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fasttracksurgery）其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术

8、和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素.通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反应与分解代谢。镇静镇痛治疗的危险性对镇静镇痛