阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理

《阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理阿片类药物耐受全球每年6.9万人死于阿片药物过量1500万人依赖阿片类药物80%的艾滋患者和癌症患者，67%心血管患者或COPD患者晚期需要接受阿片类药物治疗阿片类药物治疗可导致阿片类药物耐受(Opioidtolerance)阿片类药物耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受(Opioidtolerance)指阿片类药物效能降低伴量效曲线右移阿片类药物耐受其主要表现：阿片类药物累积剂量增加给药次数增加持续服药时间延长需要增加药量，维持同样镇痛效果阿片类药物耐受美国FDA定义阿片类药物耐受是指已按时服用阿片类药物至少一周或以上，每日总量

2、至少为：口服吗啡50mg羟考酮30mg氢吗啡酮8mg羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂时，其剂量至少为25mg/h；不满足上述持续止痛时间或剂量要求时定义为阿片类药物未耐受阿片类药物耐受临床表现镇痛效果减弱，须增加药物剂量。阿片类药物量效曲线右移(见右)不良反应消失。恶心,呕吐,嗜睡,皮肤瘙痒减轻或消失阿片耐受分类阿片耐受获得性耐受药代动力学耐受习得性耐受药效学耐受原发性耐受最常见为行为学耐受作用机制阿片类药物作用在中脑皮质边缘系统（腹侧被盖区、蓝斑、伏隔核及杏仁核）µ受体激动剂作用于多巴胺能奖赏环路，产生欣快感导致中枢敏化，调控作用并产生精神依赖

3、撤药反应反复应用阿片类药物产生药物依赖和耐受当阿片类药物用量突然降低，机体表现出依赖现象，如果用量骤然降低，可出现严重的躯体撤药反应急性撤药反应可出现于应用特异性拮抗药纳洛酮后，因此阿片类药物耐受患者应被视为使用纳洛酮的相对禁忌证治疗原则明确阿片类药物耐受合理、规范、个体化的替代治疗，获得较为理想的镇痛效果避免暴发痛或戒断症状病例分析患者女，53岁，身高154cm，体重35kg。主因“腹痛、腹胀半个月，加剧2d”就诊，门诊以“直肠癌术后复发伴梗阻，肝、肺广泛转移”收入院。本次拟全麻行“广泛肠粘连松解+回肠造口术”5年前行直肠癌根治术，2年前因卵巢转移行全子宫

4、切除，术后规律服用加巴喷丁（0.3g、Tid）、硫酸吗啡缓释片（90mg、Bid）塞来昔布胶囊（0.4g、Bid）否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病等病史病例分析术前检查：血常规：白细胞5.29×109/L，血红蛋白浓度76g/L，血小板133×109/L；血生化：总蛋白54g/L，白蛋白26g/L，前白蛋白32mg/L，Cr44μmol/L，BUN6.8mmol/L，LDH319U/L；胸部X线示：双肺多发结节影，转移瘤可能；肺功能检查：肺通气功能轻度减弱；大致正常心电图；腹部B超示肝内多发转移灶，左肾积水，胆囊胆盐沉积病例分析本例患者术前

5、每日口服硫酸吗啡缓释片剂量达180mg药物服用时间超过2年即典型的阿片类药物耐受患者围术期疼痛管理失败的高风险人群病例分析患者肿瘤复发肝肺广泛转移,下消化道梗阻,全身营养状况差伴中度贫血,低蛋白血症（35kg,Hb76g/L,白蛋白26g/L）仅能床旁行走ASA分级Ⅳ级,围术期死亡率高达7.8%-23%病例分析围术期可能发生的风险包括：阿片类药物戒断症状、急性呼吸功能衰竭、急性肝功能衰竭、肺水肿、苏醒延迟、水电酸碱平衡紊乱等术前准备多学科会诊了解疾病史和用药情况设计用药方案术前用药首选苯二氮卓类及抗精神病类说明尿管，引流管情况解释术后镇痛泵疼痛管理术前24h

6、使用阿片类药物总剂量，转换为等效的芬太尼剂量，并增加10%作为替代治疗的用量患者日口服吗啡180mg相当于静脉吗啡60mg（口服：静脉吗啡作用强度=1:3）换算后等于静脉芬太尼0.6mg术后管理参照患者VAS评分按时、按需调整药物剂量给药15min后评估药物疗效和不良反应若疼痛评分仍为4～6分，再次给药直到满意当出现难治的反应时且疼痛评分<4分，阿片类镇痛药应减量25%给药后阿片类药物血药浓度在5个半衰期后达到稳态麻醉苏醒患者拔除气管导管后15min和30min，诉切口疼痛追加芬太尼0.05mg,0.025mg，VAS评分由7分降至4分，最终达到2分拔管45

7、min后，患者再次出现烦躁不安、言语杂乱，予氟哌利多1mg、芬太尼0.05mg静推缓解继续观察30min后患者生命体征平稳，未诉其他不适安送病房术后随访术后第一天随访患者清醒，BP为130/60mmHg，HR为88次/min，SpO2为98%，镇痛效果佳，VAS评分2分术后第二天及第三天随访，患者镇痛效果良好，未诉其他不适，未发生嗜睡，术后恶心呕吐等症状，后顺利出院阿片耐受对全麻的影响一、耐受性患者产生耐药交叉耐药易导致术中剂量不足二、戒断症状在停药后12~24h内出现，72h后减轻预防和控制术中戒断症状很关键阿片耐受对全麻的影响三、痛觉敏化阿片类药物剂量依

8、赖性降低痛阈引起痛敏以瑞芬太尼为著，撤药反应明显阿片