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1、·184·ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3类风湿关节炎诊治指南中华医学会风湿病学分会一、概述为明确本病的诊断、病期和发展诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定类风湿关节炎(Rheumatoidarthri2情况,在病初应摄包括双腕关节和手期复查,密切随访。tis,RA)是一种病因不明的自身免疫性及(或)双足X线片,以及其他受累关2.活动性判断疾病,多见于中年女性,我国的患病率节的X线片。RA的X线片早期表现判断类风湿关节炎活动性的项目约为0.32%～0.36%。主要表现为对为关节周围软组织肿胀
2、,关节附近轻包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节破坏,关节脱位或融合。根据关肿胀的数目、关节功能受限制程度以关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期(见及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终表1)。和血小板)等。导致关节畸形和功能丧失。表1类风湿关节炎X线进展的分期表21987年美国风湿病学学会(ARA)二、临床表现Ⅰ期(早期)类风湿关节炎分类标准1.症状和体
3、征13X线检查无破坏性改变定义注释病情和病程有个体差异,从短暂、2可见骨质疏松1.晨僵关节及其周围僵硬感至少轻微的少关节炎到急剧进行性多关节Ⅱ期(中期)持续1h。病程≥6周炎均可出现。受累关节以近端指间关13骨质疏松,可有轻度的软骨破2.3个医生观察到下列14个区域坏,有或没有轻度的软骨下骨或3个(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关质破坏区域以节、掌指关节、腕、肘、膝、踝节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和23可见关节活动受限,但无关节上关节及跖趾关节)中累及3个,肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋畸形部位的且同时软组织肿
4、胀或积液3邻近肌肉萎缩关节炎(不是单纯骨隆起)。病程关节受累少见。关节炎常表现为对称≥6周有关节外软组织病损,如结节性、持续性肿胀和压痛,常常伴有晨4和腱鞘炎3.手关腕、掌指或近端指间关节炎僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关Ⅲ期(严重期)节炎中,至少有一个关节肿胀。病程≥6周节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺13骨质疏松加上软骨或骨质破4.对称两侧关节同时受累(双侧近侧偏斜和呈”天鹅颈”样及钮扣花样表坏性关节端指间关节、掌指关节及跖现。重症患者关节呈纤维性或骨性强23关节畸形,如半脱位,尺侧偏炎趾关节受累时,不一定绝对斜,无纤维性或骨性强直对称。
5、病程≥6周直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去3广泛的肌萎缩5.类风医生观察到在骨突部位,伸关节功能,致使生活不能自理。除关湿结节肌表面或关节周围有皮下4有关节外软组织病损,如结节节症状外,还可出现类风湿结节和心、或腱鞘炎结节6.类风任何检测方法证明血清类肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。Ⅳ期(末期)湿因子风湿因子含量异常,而该方2.实验检查13纤维性或骨性强直阳性法在正常人群中的阳性率多数活动期患者有轻至中度正细2Ⅲ期标准内各条小于5%7.放射在手和腕的后前位相上有胞性贫血,白细胞数大多正常,有时可注:标准前冠有”3”号者为病期分类的学改变典型的
6、类风湿关节炎放射见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清必备条件。学改变:必须包括骨质侵蚀免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清三、诊断要点或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7补体水平多数正常或轻度升高,60%～1.诊断标准条满足4条或4条80%患者有高水平类风湿因子(RF),类风湿关节炎的诊断主要依靠临注:以上并排除其他关节炎即可诊断类但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结床表现、自身抗体及X线改变。典型风湿关节炎核等)、其他结缔组织病和正常老年的病例按1987年美国风湿病学学会分3.缓解标准人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗类标准(见
7、表2)诊断并不困难,但以单类风湿关节炎临床缓解标准有:核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽关节炎为首发症状的某些不典型、早①晨僵时间低于15min,②无疲劳感,(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎有期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。③无关节痛,④活动时无关节痛或关较高的诊断特异性,敏感性在30%～对这些患者,除了血常规、尿常规、血节无压痛,⑤无关节或腱鞘肿胀,⑥血40%左右。沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,沉(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小3.X线检查还可做核磁共振显象(MRI),以求早期于20mm/h。符合5条或5条以上并至现代实用医学2
8、004年3月第16卷第3期·185·少连续2个月者考虑为临床缓解;有活现和自身抗体。(1)NSAIDs动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和(6)其他对不
