浙江省安全培训机构资质认定申请表

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1、附件2编号：浙江省安全培训机构资质认定申请表申请单位：负责人：申请日期：浙江省安全生产监督管理局印制4填写说明:1.本表由申请单位填写,一式二份（其中一份单独装订，一份按照申报材料要求装订。编号栏由审批机关填写）。2.申请单位须由所在地安全监管局审核并签署意见后逐级上报到省安全监管局；省、部属单位直接向省安全监管局申请。3.专职管理人员是指与培训机构有正式劳动人事合同关系，社会保险关系在该培训机构，专门负责培训教学管理及服务的人员；专职教师是指与培训机构有正式劳动人事合同关系，社会保险关系在该培训机构，且承担安全培训教学任务的教师。4.生产经营单位主要负责人是指有限责任公司或股份有限公司的董事

2、长、总经理，生产经营单位的厂长、经理、矿长等；安全生产管理人员是指生产经营单位分管安全生产的负责人、安全生产管理机构负责人及其工作人员、未设安全生产管理机构的专（兼）职安全生产管理人员等；其他从业人员是指除主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员以外，生产经营单位从事生产经营各项活动的所有人员，包括其他负责人、其他管理人员、技术人员和各岗位的工作以及临时聘用人员。5.填写申请类别、申请资质、申报培训项目（工种），请在所选项目前“□”内打“√”。4申请类别：□申请□延期□变更申请资质：□三级□四级单位名称主管部门单位地址邮政编码法定代表人联系电话办公室：手机：单位组建时间占地面积培训规模在职职

3、工人数其中：教师：人（专职人，兼职人）专职管理人员：人，其他：人建筑面积（m2）从事安全培训教师结构（人数）总计教室宿舍30岁以下31-40岁41-50岁50岁以上食堂实验室博士研究生硕士研究生本科大专前三年培训平均人数高级及以上职称中级职称注册安全工程师办学方式独立联合办学有无专职领导有无专门安全培训组织管理机构收支是否单列申报培训项目（工种）□一、生产经营单位主要负责人□1）煤矿□2）金属非金属矿山□3）危险化学品□4）烟花爆竹□5）非高危行业□二、安全生产管理人员□1）煤矿□2）金属非金属矿山□3）危险化学品□4）烟花爆竹□5）非高危行业□三、其他从业人员□四、特种作业人员□1）电工作业

4、□7）压力容器作业□13）矿山提升运输作业□2）金属焊接、切割作业□8）制冷作业□14）采掘（剥）作业□3）企业内机动车辆驾驶□9）爆破作业□15）矿山救护作业□4）起重机械(含电梯)作业□10）矿山通风作业□16）危险物品作业□5）登高架设作业□11）矿山排水作业□17）冲压剪切作业□6）锅炉作业（含水质化验）□12）矿山安全检查作业□18）其它4申请单位意见法定代表人（签名）：（单位盖章）年月日县级安全生产监督管理局意见局长（签名）：（单位盖章）年月日市级安全生产监督管理局意见局长（签名）：（单位盖章）年月日原证编号有效期4