河北省安全生产培训机构资质认定申请表

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1、附件1河北省安全生产培训机构资质认定申请表申请机构：（盖章）地址：法人代表：申请类别：申请级别：填表说明一、指标解释（一）申请类别：初次申请、延期申请、换证申请；（二）申请级别：三级资质、四级资质；（三）单位性质：事业、企业、其他；（四）经费来源（指事业单位）：全额拨款、差额拨款、自收自支；（五）使用方式：自有、租用；（六）授课项目：是指具体承担哪个项目（工种）的授课任务；（七）参加培训考核情况：指是否参加国家二级以上培训机构的培训，并通过省安监局的考核；（八）申报培训项目：按照本办法第九条各级培训机

2、构培训范围，申请哪一个级别填写哪个级别内的范围内容；（九）办学方式：独立、联合。二、表格中所填数据必须真实、准确，并有相关支撑材料。三、表格用A4纸打印（复印），装订整齐。四、表中空格不足部分可另加续表。单位名称法定代表人注册、办公地址邮政编码单位性质经费来源主管部门注册资金专职负责人联系电话传真电子邮箱申请培训项目场地地址面积（m2）工位（个）使用方式理论教室1.2.3.实际操作场所1.2.3.4.5.6.7.宿舍1.2.食堂实验室图书资料室合计办学方式专职负责人基本情况姓名性别出生年月民族政治面貌

3、学历毕业院校所学专业参加工作时间职称/职务工作简历（起止时间、单位、部门及从事的具体工作或任课课程）：其他管理人员情况姓名性别年龄学历所学专业分管工作专/兼职理论授课教师姓名性别出生年月学历职称所学专业授课项目专(兼)职参加培训考核情况实际操作指导教师设区市安全生产监督管理局初审意见（公章）年　　月　　日省安全生产监督管理局审批意见（公章）年　　月　　日　许可的培训项目资质证书编号有效期自年月日至年月日